Étude clinique comparative pour évaluer l'efficacité et l'innocuité possibles de la N-acétylcystéine orale par rapport au diclofénac rectal dans la prévention de la pancréatite par cholangiopancréatographie rétrograde post-endoscopique

Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), un outil clé utilisé dans le diagnostic et le traitement des maladies pancréato-biliaires. La pancréatite post-CPRE (PPE) est la complication la plus courante et la plus grave pouvant survenir à la suite de cette procédure et peut entraîner une morbidité et une mortalité importantes. Divers facteurs liés au patient et à la procédure ont été associés à des taux plus élevés de PPE.

Deux définitions ont été utilisées pour le diagnostic de la PPE. Dans les deux définitions, la PPE est diagnostiquée si deux des trois critères sont trouvés chez le patient. Les critères consensuels développés par Cotton et ses collègues en 1991 définissaient la PPE comme la présence d'une nouvelle douleur abdominale de type pancréatique associée à au moins un triple élévation de la concentration d'enzymes pancréatiques survenant 24 heures après la procédure de CPRE, avec nécessité d'une hospitalisation nouvelle ou prolongée d'au moins deux nuits. La gravité de la pancréatite est définie en fonction du nombre de jours d'hospitalisation après une CPRE comme étant légère (< 4 jours), modérée (4 à 10 jours) ou sévère (> 10 jours). La classification d'Atlanta révisée en 2012 répertorie les douleurs abdominales compatibles avec une pancréatite aiguë, une élévation de l'amylase ou de la lipase à plus de 3 fois la limite supérieure de la normale et une imagerie abdominale révélant une inflammation pancréatique.

Plusieurs déclencheurs potentiels peuvent contribuer à la PPE. Un traumatisme mécanique provoqué par l'instrumentation de la CPRE peut endommager la papille et le canal pancréatique, affectant ainsi le drainage pancréatique. Des lésions thermiques peuvent survenir lors d'un courant électrochirurgical de sphinctérotomie biliaire ou pancréatique. Des dommages chimiques peuvent survenir lors de l'introduction d'un produit de contraste dans le canal pancréatique. Des dommages hydrostatiques peuvent survenir lors de l'injection de produits de contraste dans le canal pancréatique ou de la perfusion de liquides tels que de l'eau ou une solution saline pendant la manométrie du sphincter. Quelle qu'en soit la cause, la blessure initiale déclenche une chaîne d'événements comprenant l'activation prématurée des enzymes protéolytiques, l'autodigestion du tissu pancréatique et une altération de la sécrétion des cellules acineuses. Ces événements entraînent des symptômes cliniques de pancréatite, qui ont une influence à la fois locale et systémique. La plupart des techniques de prévention de la PPE tentent de perturber une ou plusieurs étapes de cette cascade.

Bien que le mécanisme précis de la PEP reste inconnu, elle est très probablement induite par une cascade pro-inflammatoire initiée par des lésions des cellules acineuses pancréatiques, qui entraînent la libération systémique de cytokines. Les cytokines jouent un rôle majeur dans la pathogenèse de la pancréatite aiguë en tant que partie intégrante de la réponse inflammatoire systémique sous-jacente, des lésions tissulaires et du dysfonctionnement des organes. Le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α) est une cytokine pro-inflammatoire qui favorise la réponse inflammatoire, tandis que l'interleukine-10 (IL-10) est une cytokine immunosuppressive qui inhibe l'inflammation. Ces marqueurs peuvent être utilisés pour mesurer le degré d’inflammation systémique en tant que prédicteurs du développement de la PPE.

La phospholipase A2 est essentielle dans cette cascade de signalisation. Le diclofénac est un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) qui inhibe efficacement l'activité de la phospholipase A2. Selon cette notion, les médicaments anti-inflammatoires tels que le diclofénac peuvent arrêter ou atténuer la première cascade menant à la PPE clinique.

Des méta-analyses antérieures ont suggéré que les AINS sont efficaces pour prévenir la PPE. Les lignes directrices de la Société européenne d'endoscopie gastro-intestinale recommandent l'administration rectale systématique de 100 mg de diclofénac ou d'indométacine immédiatement avant la procédure de CPRE chez tous les patients sans contre-indications à l'administration d'AINS. La voie d'administration rectale du diclofénac est la plus efficace dans la prévention de la PPE. Le diclofénac rectal est un agent bon marché et largement disponible avec une méthode d'administration facile et un profil d'effets secondaires favorable.

Le stress oxydatif et les espèces actives d’oxygène peuvent activer une cascade inflammatoire et des réponses immunitaires. La N-acétylcystéine (NAC), un médicament antioxydant doté de propriétés anti-inflammatoires, peut inhiber le stress oxydatif ainsi que les intermédiaires inflammatoires, ce qui suggère qu'elle pourrait aider à la prévention de la PPE. Malgré l’échec des études sur la N-acétylcystéine par voie intraveineuse, une recherche pilote de 2013 a révélé que la NAC orale pourrait être utile pour réduire la PPE. Cela serait dû aux différentes pharmacocinétiques de la NAC suivies dans différentes études. Dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé multicentrique mondial, il a été rapporté que la NAC orale est plus efficace que l'indométacine dans la prévention de la PPE.

Bien que la NAC orale et le diclofénac rectal soient des agents pharmacologiques largement utilisés, jusqu'à présent, aucune étude n'a évalué leur sécurité et leur efficacité comparatives dans la prévention de la PPE. Par conséquent, cette étude est prévue pour évaluer et comparer leur efficacité et sécurité dans la prévention de la PPE.