Estudo clínico comparativo para avaliar a possível eficácia e segurança da N-acetilcisteína oral versus diclofenaco retal na prevenção da pancreatite pós-colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), uma ferramenta fundamental usada no diagnóstico e tratamento de doenças pancreato-biliares. A pancreatite pós-CPRE (PEP) é a complicação mais comum e grave que pode ocorrer após este procedimento e pode levar a morbidade e mortalidade significativas. Uma variedade de fatores relacionados ao paciente e ao procedimento foram associados a taxas mais altas de PEP.

Duas definições foram utilizadas para diagnóstico de PEP. Em ambas as definições, a PEP é diagnosticada se dois dos três critérios forem encontrados no paciente. Os critérios de consenso desenvolvidos por Cotton e Colleagues em 1991 definiram a PEP como a presença de uma nova dor abdominal do tipo pancreático associada a pelo menos três vezes elevação da concentração de enzimas pancreáticas ocorrendo 24 horas após o procedimento de CPRE, com necessidade de nova ou prorrogação de internação por pelo menos duas noites. A gravidade da pancreatite é definida com base no número de dias de hospitalização após a CPRE como leve (< 4 dias), moderada (4 a 10 dias) ou grave (> 10 dias). A Classificação de Atlanta revisada em 2012 lista dor abdominal consistente com pancreatite aguda, elevação de amilase ou lipase para mais de 3 vezes o limite superior do normal e imagens abdominais que revelam inflamação pancreática.

Vários gatilhos potenciais podem contribuir para a PEP. O trauma mecânico causado pela instrumentação da CPRE pode lesar a papila e o ducto pancreático, afetando a drenagem pancreática. Lesão térmica pode ocorrer durante corrente eletrocirúrgica de esfincterotomia biliar ou pancreática. Podem ocorrer danos químicos quando o meio de contraste é introduzido no ducto pancreático. Danos hidrostáticos podem ocorrer ao injetar meios de contraste no ducto pancreático ou infundir fluidos como água ou solução salina durante a manometria do esfíncter. Independentemente da causa, a lesão inicial desencadeia uma cadeia de eventos que inclui ativação prematura de enzimas proteolíticas, autodigestão do tecido pancreático e secreção prejudicada das células acinares. Esses eventos resultam em sintomas clínicos de pancreatite, que têm influência tanto local quanto sistêmica. A maioria das técnicas de prevenção da PEP tenta interromper uma ou mais etapas desta cascata.

Embora o mecanismo preciso da PEP permaneça desconhecido, é provavelmente induzido por uma cascata pró-inflamatória iniciada por dano às células acinares pancreáticas, que resulta na liberação sistêmica de citocinas. As citocinas desempenham um papel importante na patogênese da pancreatite aguda como parte da resposta inflamatória sistêmica subjacente, dano tecidual e disfunção orgânica. O fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) é uma citocina pró-inflamatória que promove a resposta inflamatória, enquanto a interleucina-10 (IL-10) é uma citocina imunossupressora que inibe a inflamação. Esses marcadores podem ser utilizados na mensuração do grau de inflamação sistêmica como preditores do desenvolvimento de PEP.

A fosfolipase A2 é essencial nesta cascata de sinalização. O diclofenaco é um medicamento antiinflamatório não esteróide (AINE) que inibe efetivamente a atividade da fosfolipase A2. De acordo com esta noção, os anti-inflamatórios como o diclofenac podem parar ou atenuar a primeira cascata que leva à PEP clínica.

Metanálises anteriores sugeriram que os AINEs são eficazes na prevenção da PEP. As diretrizes da Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal recomendam a administração retal de rotina de 100 mg de diclofenaco ou indometacina imediatamente antes do procedimento de CPRE em todos os pacientes sem contra-indicações à administração de AINEs. A via de administração retal do diclofenaco é a mais eficaz na prevenção da PEP. O diclofenaco retal é um agente barato e amplamente disponível, com método de administração fácil e perfil de efeitos colaterais favorável.

O estresse oxidativo e as espécies ativas de oxigênio podem ativar a cascata inflamatória e as respostas imunológicas. A N-acetilcisteína (NAC), um medicamento antioxidante com propriedades antiinflamatórias, pode inibir o estresse oxidativo, bem como os intermediários inflamatórios, sugerindo que poderia auxiliar na prevenção da PEP. Apesar do fracasso dos estudos intravenosos de N-acetilcisteína, a pesquisa piloto de 2013 revelou que o NAC oral pode ser útil na redução da PEP. Isto seria devido às diferentes farmacocinéticas do NAC seguidas em diferentes estudos. Em uma investigação multicêntrica global de ensaio clínico randomizado e controlado, é relatado que o NAC oral é mais eficaz do que a indometacina na prevenção da PEP.

Embora tanto o NAC oral quanto o diclofenaco retal sejam agentes farmacológicos amplamente utilizados, até agora nenhum estudo avaliou sua segurança e eficácia comparativas na prevenção da PEP. Portanto, este estudo está planejado para avaliar e comparar sua eficácia e segurança na prevenção da PEP.