Jämförande klinisk studie för att utvärdera den möjliga effektiviteten och säkerheten av oral N-acetylcystein kontra rektal diklofenak vid förebyggande av postendoskopisk retrograd kolangiopankreatografi pankreatit

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP), ett nyckelverktyg som används vid diagnos och behandling av pankreato-gallsjukdomar. Post-ERCP pankreatit (PEP) är den vanligaste och allvarligaste komplikationen som kan uppstå efter denna procedur och kan leda till betydande sjuklighet och dödlighet. En mängd olika patientrelaterade och procedurrelaterade faktorer har associerats med högre frekvenser av PEP.

Två definitioner användes för diagnos av PEP. I båda definitionerna diagnostiseras PEP om två av de tre kriterierna återfinns hos patienten. Konsensuskriterierna som utvecklades av Cotton och kollegor 1991 definierade PEP som närvaron av en ny buksmärta av pankreastyp associerad med minst en trefaldig förhöjd koncentration av pankreasenzym som inträffar 24 timmar efter ERCP-proceduren, med nödvändighet av en ny eller förlängd sjukhusvistelse under minst två nätter. Svårighetsgraden av pankreatit definieras baserat på antalet inlagda dagar efter ERCP som mild (< 4 dagar), måttlig (4 till 10 dagar) eller svår (>10 dagar). Den reviderade Atlanta-klassificeringen 2012 listar buksmärtor som överensstämmer med akut pankreatit, amylas eller lipas förhöjning till mer än 3 gånger den övre normalgränsen, och buksmärtor som avslöjar pankreasinflammation.

Flera potentiella triggers kan bidra till PEP. Mekaniskt trauma orsakat av ERCP-instrumentering kan skada papillen och pankreaskanalen, vilket påverkar pankreasdräneringen. Termisk skada kan uppstå under gall- eller pankreatisk sfinkterotomi elektrokirurgisk ström. Kemisk skada kan uppstå när kontrastmedel införs i pankreaskanalen. Hydrostatisk skada kan uppstå vid injicering av kontrastmedel i pankreaskanalen eller infusion av vätskor som vatten eller koksaltlösning under sfinktermanometri. Oavsett orsak sätter den initiala skadan igång en kedja av händelser som inkluderar för tidig aktivering av proteolytiska enzymer, autodigestion av pankreasvävnad och försämrad sekretion från acinära celler. Dessa händelser resulterar i kliniska symtom på pankreatit, som påverkar både lokalt och systemiskt. De flesta PEP-förebyggande tekniker försöker störa ett eller flera steg i denna kaskad.

Även om den exakta mekanismen för PEP förblir okänd, induceras den troligen av en proinflammatorisk kaskad initierad av pankreatisk acinarcellskada, vilket resulterar i systemisk cytokinfrisättning. Cytokiner spelar en viktig roll i patogenesen av akut pankreatit som en del av det underliggande systemiska inflammatoriska svaret, vävnadsskada och organdysfunktion. Tumörnekrosfaktor alfa (TNF-α) är ett pro-inflammatoriskt cytokin som främjar det inflammatoriska svaret, medan Interleukin-10 (IL-10) är ett immunsuppressivt cytokin som hämmar inflammation. Dessa markörer kan användas för att mäta graden av systemisk inflammation som prediktorer för utvecklingen av PEP.

Fosfolipas A2 är väsentligt i denna signalkaskad. Diklofenak är ett icke-steroid antiinflammatoriskt läkemedel (NSAID) som effektivt hämmar fosfolipas A2-aktivitet. Enligt denna uppfattning kan antiinflammatoriska läkemedel som diklofenak stoppa eller dämpa den första kaskaden som leder till klinisk PEP.

Tidigare metaanalyser har föreslagit att NSAID är effektiva för att förebygga PEP. Riktlinjerna från European Society of Gastrointestinal Endoscopy rekommenderar rutinmässig rektal administrering av 100 mg diklofenak eller indometacin omedelbart före ERCP-proceduren till alla patienter utan kontraindikationer mot administrering av NSAID. Rektal administreringsväg för diklofenak är den mest effektiva för att förebygga PEP. Rektal diklofenak är ett billigt, allmänt tillgängligt medel med enkel administreringsmetod och gynnsam biverkningsprofil.

Oxidativ stress och aktiva syrearter kan aktivera inflammatoriska kaskad- och immunsvar. N-acetylcystein (NAC), ett antioxidantläkemedel med antiinflammatoriska egenskaper kan hämma oxidativ stress såväl som inflammatoriska intermediärer, vilket tyder på att det kan hjälpa till att förebygga PEP. Trots misslyckandet med intravenösa N-acetylcysteinstudier visade pilotforskning 2013 att oral NAC kan vara användbar för att minska PEP. Detta skulle bero på den olika farmakokinetiken för NAC som följs i olika studier. I en multicenter global randomiserad kontrollerad studie, har det rapporterats att oral NAC är effektivare än indometacin för att förebygga PEP.

Även om både oral NAC och rektal diklofenak är allmänt använda farmakologiska medel, har hittills ingen studie utvärderat deras jämförande säkerhet och effekt för att förebygga PEP. Därför är denna studie planerad för att utvärdera och jämföra deras effektivitet och säkerhet för att förebygga PEP.