Összehasonlító klinikai vizsgálat az orális N-acetil-cisztein és a rektális diklofenak lehetséges hatékonyságának és biztonságosságának értékelésére a posztendoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiás hasnyálmirigy-gyulladás megelőzésében

Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ERCP), a hasnyálmirigy-epebetegségek diagnosztizálásában és kezelésében használt kulcsfontosságú eszköz. Az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás (PEP) a leggyakoribb és legsúlyosabb szövődmény, amely ezt az eljárást követően előfordulhat, és jelentős morbiditáshoz és mortalitáshoz vezethet. Számos, a betegekkel és az eljárással összefüggő tényezőt társítottak a PEP magasabb arányához.

A PEP diagnosztizálására két definíciót használtak. Mindkét definícióban a PEP-t akkor diagnosztizálják, ha a három kritérium közül kettőt találnak a páciensben. A Cotton és munkatársai által 1991-ben kidolgozott konszenzuskritériumok a PEP-t egy új hasnyálmirigy-típusú hasi fájdalom jelenléteként határozták meg, amely legalább háromszoros növekedéssel jár. a hasnyálmirigy enzimkoncentrációjának emelkedése az ERCP eljárást követő 24 órában, új vagy legalább két éjszakás kórházi kezelés szükségességével. A hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságát az ERCP-t követően kórházban töltött napok száma alapján határozzák meg: enyhe (< 4 nap), közepes (4-10 nap) vagy súlyos (>10 nap). A 2012-ben felülvizsgált Atlanta Osztályozás felsorolja az akut hasnyálmirigy-gyulladással összefüggő hasi fájdalmakat, az amiláz- vagy lipázszint-emelkedést a normálérték felső határának háromszorosára, valamint a hasnyálmirigy-gyulladást feltáró hasi képalkotást.

Számos lehetséges kiváltó tényező járulhat hozzá a PEP kialakulásához. Az ERCP műszerek által okozott mechanikai trauma károsíthatja a papillat és a hasnyálmirigy-csatornát, befolyásolva a hasnyálmirigy elvezetését. Hősérülés fordulhat elő epeúti vagy hasnyálmirigy sphincterotomiás elektrosebészeti áram alatt. Kémiai károsodás léphet fel, ha kontrasztanyagot juttatnak a hasnyálmirigy-csatornába. Hidrosztatikus károsodás léphet fel, ha kontrasztanyagot fecskendeznek be a hasnyálmirigy-csatornába, vagy folyadékot, például vizet vagy sóoldatot adnak be a sphincter manometria során. Az októl függetlenül a kezdeti sérülés olyan események láncolatát indítja el, amelyek magukban foglalják a proteolitikus enzimek idő előtti aktiválódását, a hasnyálmirigy-szövet autoemésztését és az acinussejtekből történő szekréció károsodását. Ezek az események a hasnyálmirigy-gyulladás klinikai tüneteit eredményezik, amelyek mind lokálisan, mind szisztémásan hatással vannak. A legtöbb PEP-megelőzési technika megpróbálja megzavarni egy vagy több lépést ebben a kaszkádban.

Míg a PEP pontos mechanizmusa ismeretlen, valószínűleg egy proinflammatorikus kaszkád indukálja, amelyet a hasnyálmirigy acinussejtek károsodása indít el, ami szisztémás citokin felszabadulást eredményez. A citokinek fontos szerepet játszanak az akut hasnyálmirigy-gyulladás patogenezisében a mögöttes szisztémás gyulladásos válasz, szövetkárosodás és szervi diszfunkció részeként. A tumornekrózis faktor alfa (TNF-α) egy gyulladást elősegítő citokin, amely elősegíti a gyulladásos választ, míg az Interleukin-10 (IL-10) egy immunszuppresszív citokin, amely gátolja a gyulladást. Ezek a markerek a szisztémás gyulladás mértékének mérésére használhatók a PEP kialakulásának előrejelzőjeként.

A foszfolipáz A2 elengedhetetlen ebben a jelátviteli kaszkádban. A diklofenak egy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer (NSAID), amely hatékonyan gátolja a foszfolipáz A2 aktivitását. E felfogás szerint a gyulladásgátló szerek, mint például a diklofenak, megállíthatják vagy gyengíthetik a klinikai PEP-hez vezető első kaszkádot.

Korábbi metaanalízisek azt sugallták, hogy az NSAID-k hatékonyak a PEP megelőzésében. Az Európai Gasztrointesztinális Endoszkópiai Társaság irányelvei 100 mg diklofenak vagy indometacin rutinszerű rektális beadását javasolják közvetlenül az ERCP-eljárás előtt minden betegnek, anélkül, hogy az NSAID-ok alkalmazása ellenjavallt volna. A diklofenak rektális adagolása a leghatékonyabb a PEP megelőzésében. A rektális diklofenak egy olcsó, széles körben elérhető szer, egyszerű beadási móddal és kedvező mellékhatásprofillal.

Az oxidatív stressz és az aktív oxigénfajták aktiválhatják a gyulladásos kaszkádot és az immunválaszokat. Az N-acetil-cisztein (NAC), egy gyulladásgátló tulajdonságokkal rendelkező antioxidáns gyógyszer, gátolja az oxidatív stresszt, valamint a gyulladásos intermediereket, ami arra utal, hogy segíthet a PEP megelőzésében. Az intravénás N-acetil-cisztein vizsgálatok sikertelensége ellenére a 2013-as kísérleti kutatás feltárta, hogy az orális NAC hasznos lehet a PEP csökkentésében. Ennek oka a NAC eltérő farmakokinetikája, amelyet a különböző vizsgálatok során követtek. Egy multicentrikus globális, randomizált, kontrollált vizsgálatban beszámoltak arról, hogy az orális NAC hatékonyabb a PEP megelőzésében, mint az indometacin.

Bár mind az orális NAC, mind a rektális diklofenak széles körben alkalmazott farmakológiai szerek, ez idáig egyetlen tanulmány sem értékelte összehasonlító biztonságosságukat és hatékonyságukat a PEP megelőzésében. Ezért ezt a tanulmányt a PEP megelőzésében nyújtott hatékonyságuk és biztonságosságuk értékelésére és összehasonlítására tervezzük.