Komparativ klinisk studie for å evaluere den mulige effekten og sikkerheten til oral N-acetylcystein versus rektal diklofenak i forebygging av postendoskopisk retrograd kolangiopankreatografi pankreatitt

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP), et nøkkelverktøy som brukes i diagnostisering og behandling av pankreato-gallesykdommer. Post-ERCP pankreatitt (PEP) er den vanligste og alvorligste komplikasjonen som kan oppstå etter denne prosedyren og kan føre til betydelig sykelighet og dødelighet. En rekke pasientrelaterte og prosedyrerelaterte faktorer har vært assosiert med høyere forekomst av PEP.

To definisjoner ble brukt for diagnose av PEP. I begge definisjonene blir PEP diagnostisert hvis to av de tre kriteriene finnes hos pasienten. Konsensuskriteriene som ble utviklet av Cotton og kolleger i 1991 definerte PEP som tilstedeværelsen av en ny magesmerter av bukspyttkjerteltypen assosiert med minst en tredobling økning i konsentrasjonen av bukspyttkjertelenzym som oppstår 24 timer etter ERCP-prosedyren, med nødvendighet for en ny eller forlenget sykehusinnleggelse i minst to netter. Alvorlighetsgraden av pankreatitt er definert basert på antall sykehusdager etter ERCP som mild (< 4 dager), moderat (4 til 10 dager) eller alvorlig (>10 dager). Den reviderte Atlanta-klassifiseringen i 2012 viser magesmerter i samsvar med akutt pankreatitt, amylase eller lipase forhøyelse til mer enn 3 ganger øvre grense for normal, og abdominal avbildning som avslører bukspyttkjertelbetennelse.

Flere potensielle triggere kan bidra til PEP. Mekanisk traume forårsaket av ERCP-instrumentering kan skade papillen og bukspyttkjertelkanalen, og påvirke bukspyttkjerteldreneringen. Termisk skade kan oppstå under elektrokirurgisk strøm fra galle- eller bukspyttkjertelsfinkterotomi. Kjemisk skade kan oppstå når kontrastmiddel introduseres i bukspyttkjertelkanalen. Hydrostatisk skade kan oppstå når kontrastmidler injiseres i bukspyttkjertelkanalen eller ved infusjon av væsker som vann eller saltvann under lukkemuskelmanometri. Uavhengig av årsak, setter den første skaden i gang en kjede av hendelser som inkluderer for tidlig aktivering av proteolytiske enzymer, autofordøyelse av bukspyttkjertelvev og svekket sekresjon fra acinære celler. Disse hendelsene resulterer i kliniske symptomer på pankreatitt, som påvirker både lokalt og systemisk. De fleste PEP-forebyggende teknikker prøver å forstyrre ett eller flere trinn i denne kaskaden.

Mens den nøyaktige mekanismen til PEP forblir ukjent, induseres den mest sannsynlig av en proinflammatorisk kaskade initiert av pankreas acinar celleskade, noe som resulterer i systemisk cytokinfrigjøring. Cytokiner spiller en viktig rolle i patogenesen av akutt pankreatitt som en del av den underliggende systemiske inflammatoriske responsen, vevsskade og organdysfunksjon. Tumornekrosefaktor alfa (TNF-α) er et pro-inflammatorisk cytokin som fremmer den inflammatoriske responsen, mens Interleukin-10 (IL-10) er et immunsuppressivt cytokin som hemmer betennelse. Disse markørene kan brukes i måling av graden av systemisk betennelse som prediktorer for utviklingen av PEP.

Fosfolipase A2 er viktig i denne signalkaskaden. Diklofenak er et ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddel (NSAID) som effektivt hemmer fosfolipase A2-aktivitet. I følge denne oppfatningen kan antiinflammatoriske legemidler som diklofenak stoppe eller dempe den første kaskaden som fører til klinisk PEP.

Tidligere metaanalyser har antydet at NSAIDs er effektive for å forebygge PEP. European Society of Gastrointestinal Endoscopy-retningslinjer anbefaler rutinemessig rektal administrering av 100 mg diklofenak eller indometacin rett før ERCP-prosedyre til alle pasienter uten kontraindikasjoner mot administrering av NSAIDs. Rektal administrasjonsvei for diklofenak er den mest effektive for forebygging av PEP. Rektal diklofenak er et billig, allment tilgjengelig middel med enkel administrasjonsmetode og gunstig bivirkningsprofil.

Oksidativt stress og aktive oksygenarter kan aktivere inflammatorisk kaskade og immunresponser. N-acetylcystein (NAC), et antioksidantmedikament med antiinflammatoriske egenskaper kan hemme oksidativt stress så vel som inflammatoriske mellomprodukter, noe som tyder på at det kan hjelpe til med å forebygge PEP. Til tross for svikt i intravenøse N-acetylcystein-studier, viste pilotforskning fra 2013 at oral NAC kan være nyttig for å redusere PEP. Dette vil være på grunn av den forskjellige farmakokinetikken til NAC fulgt i forskjellige studier. I en multisenter global randomisert kontrollert studieundersøkelse er det rapportert at oral NAC er mer effektiv enn indometacin i forebygging av PEP.

Selv om både oral NAC og rektal diklofenak er mye brukte farmakologiske midler, har til nå ingen studier evaluert deres komparative sikkerhet og effekt for å forhindre PEP. Derfor er denne studien planlagt for å evaluere og sammenligne deres effektivitet og sikkerhet for å forebygge PEP.