Сравнительное клиническое исследование по оценке возможной эффективности и безопасности перорального N-ацетилцистеина по сравнению с ректальным диклофенаком в профилактике панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — ключевой инструмент, используемый в диагностике и лечении панкреато-билиарных заболеваний. Панкреатит после ЭРХПГ (ПЭП) является наиболее частым и серьезным осложнением, которое может возникнуть после этой процедуры и может привести к значительной заболеваемости и смертности. С более высокой частотой ПКП связано множество факторов, связанных с пациентом и процедурой.

Для диагностики ПКП использовались два определения. В обоих определениях ПКП диагностируется, если у пациента обнаруживаются два из трех критериев. Согласованные критерии, разработанные Коттоном и коллегами в 1991 году, определяют ПКП как наличие новой боли в животе панкреатического типа, связанной как минимум с трехкратной повышение концентрации ферментов поджелудочной железы, происходящее через 24 часа после процедуры ЭРХПГ, с необходимостью новой или длительной госпитализации как минимум на две ночи. Тяжесть панкреатита определяется на основании количества дней госпитализации после ЭРХПГ: легкая (<4 дней), средняя (от 4 до 10 дней) или тяжелая (>10 дней). В пересмотренной Атлантской классификации 2012 года перечислены боли в животе, соответствующие острому панкреатиту, повышение уровня амилазы или липазы более чем в 3 раза выше верхнего предела нормы, а также визуализация брюшной полости, выявляющая воспаление поджелудочной железы.

Несколько потенциальных триггеров могут способствовать развитию ПКП. Механическая травма, вызванная инструментами ЭРХПГ, может повредить сосочек и проток поджелудочной железы, влияя на дренаж поджелудочной железы. Термическая травма может возникнуть во время сфинктеротомии желчных путей или поджелудочной железы электрохирургическим током. Химическое повреждение может произойти при введении контрастного вещества в проток поджелудочной железы. Гидростатическое повреждение может возникнуть при введении контрастного вещества в проток поджелудочной железы или при введении жидкостей, таких как вода или физиологический раствор, во время сфинктерной манометрии. Независимо от причины, первоначальное повреждение запускает цепочку событий, которые включают преждевременную активацию протеолитических ферментов, самопереваривание ткани поджелудочной железы и нарушение секреции ацинарных клеток. Эти события приводят к клиническим симптомам панкреатита, которые оказывают влияние как местно, так и системно. Большинство методов профилактики ПКП пытаются нарушить один или несколько этапов этого каскада.

Хотя точный механизм ПКП остается неизвестным, он, скорее всего, индуцируется провоспалительным каскадом, инициируемым повреждением ацинарных клеток поджелудочной железы, что приводит к системному высвобождению цитокинов. Цитокины играют важную роль в патогенезе острого панкреатита как часть основной системной воспалительной реакции, повреждения тканей и органной дисфункции. Фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) представляет собой провоспалительный цитокин, который способствует воспалительной реакции, тогда как интерлейкин-10 (IL-10) представляет собой иммуносупрессивный цитокин, ингибирующий воспаление. Эти маркеры можно использовать для измерения степени системного воспаления в качестве предикторов развития ПКП.

Фосфолипаза А2 играет важную роль в этом сигнальном каскаде. Диклофенак — нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), который эффективно ингибирует активность фосфолипазы А2. Согласно этому представлению, противовоспалительные препараты, такие как диклофенак, могут остановить или ослабить первый каскад, ведущий к клинической ПКП.

Предыдущие метаанализы показали, что НПВП эффективны в предотвращении ПКП. Рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии рекомендуют рутинное ректальное введение 100 мг диклофенака или индометацина непосредственно перед процедурой ЭРХПГ всем пациентам без противопоказаний к назначению НПВП. Ректальный путь введения диклофенака является наиболее эффективным в профилактике ПКП. Ректальный диклофенак — дешевый, широко доступный препарат с простым способом введения и благоприятным профилем побочных эффектов.

Окислительный стресс и активные формы кислорода могут активировать воспалительный каскад и иммунные реакции. N-ацетилцистеин (NAC), антиоксидантный препарат с противовоспалительными свойствами, может ингибировать окислительный стресс, а также промежуточные соединения воспаления, что позволяет предположить, что он может помочь в профилактике ПКП. Несмотря на неудачу исследований внутривенного введения N-ацетилцистеина, пилотное исследование 2013 года показало, что пероральный NAC может быть полезен для снижения ПКП. Это может быть связано с различной фармакокинетикой NAC, наблюдаемой в разных исследованиях. В ходе многоцентрового глобального рандомизированного контролируемого исследования сообщалось, что пероральный NAC более эффективен, чем индометацин, в профилактике ПКП.

Хотя как пероральный NAC, так и ректальный диклофенак являются широко используемыми фармакологическими средствами, до сих пор ни одно исследование не оценило их сравнительную безопасность и эффективность в профилактике ПКП. Следовательно, это исследование запланировано для оценки и сравнения их эффективности и безопасности в предотвращении ПКП.