Komparativ klinisk undersøgelse for at evaluere den mulige effektivitet og sikkerhed af oral N-acetylcystein versus rektal diclofenac til forebyggelse af postendoskopisk retrograd kolangiopankreatografi pancreatitis

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP), et nøgleværktøj, der bruges til diagnose og behandling af pancreato-galdesygdomme. Post-ERCP pancreatitis (PEP) er den mest almindelige og alvorlige komplikation, der kan opstå efter denne procedure og kan føre til betydelig morbiditet og dødelighed. En række patientrelaterede og procedurerelaterede faktorer er blevet forbundet med højere rater af PEP.

To definitioner blev brugt til diagnosticering af PEP. I begge definitioner diagnosticeres PEP, hvis to af de tre kriterier findes hos patienten. Konsensuskriterierne, der blev udviklet af Cotton og kolleger i 1991 definerede PEP som tilstedeværelsen af ​​en ny bugspytkirtel-type mavesmerter forbundet med mindst en tredobbelt stigning i koncentrationen af ​​pancreasenzym, der forekommer 24 timer efter ERCP-proceduren, med nødvendigheden af ​​en ny eller forlænget indlæggelse i mindst to nætter. Sværhedsgraden af ​​pancreatitis er defineret baseret på antallet af indlagte dage efter ERCP som mild (< 4 dage), moderat (4 til 10 dage) eller svær (>10 dage). Den reviderede Atlanta-klassifikation i 2012 viser mavesmerter i overensstemmelse med akut pancreatitis, amylase eller lipase forhøjelse til mere end 3 gange den øvre grænse for normal, og abdominal billeddannelse, der afslører bugspytkirtelbetændelse.

Flere potentielle udløsere kan bidrage til PEP. Mekanisk traume forårsaget af ERCP-instrumentering kan skade papillen og bugspytkirtelkanalen, hvilket påvirker bugspytkirtlens dræning. Termisk skade kan forekomme under galde- eller pancreas sphincterotomi elektrokirurgisk strøm. Kemisk skade kan opstå, når kontrastmiddel indføres i bugspytkirtelkanalen. Hydrostatisk skade kan opstå ved injektion af kontrastmiddel i bugspytkirtelkanalen eller infusion af væsker såsom vand eller saltvandsopløsning under sphinctermanometri. Uanset årsagen sætter den indledende skade en kæde af begivenheder i gang, som omfatter for tidlig aktivering af proteolytiske enzymer, autofordøjelse af bugspytkirtelvæv og nedsat sekretion fra acinære celler. Disse hændelser resulterer i pancreatitis kliniske symptomer, som har indflydelse både lokalt og systemisk. De fleste PEP-forebyggelsesteknikker forsøger at forstyrre et eller flere trin i denne kaskade.

Mens den præcise mekanisme af PEP forbliver ukendt, er det højst sandsynligt induceret af en proinflammatorisk kaskade initieret af pancreas acinar cellebeskadigelse, hvilket resulterer i systemisk cytokinfrigivelse. Cytokiner spiller en stor rolle i patogenesen af ​​akut pancreatitis som en del af det underliggende systemiske inflammatoriske respons, vævsskade og organdysfunktion. Tumornekrosefaktor alfa (TNF-α) er et pro-inflammatorisk cytokin, der fremmer det inflammatoriske respons, hvorimod Interleukin-10 (IL-10) er et immunsuppressivt cytokin, der hæmmer inflammation. Disse markører kan bruges til at måle graden af ​​systemisk inflammation som forudsigere for udviklingen af ​​PEP.

Phospholipase A2 er essentiel i denne signaleringskaskade. Diclofenac er et ikke-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel (NSAID), der effektivt hæmmer fosfolipase A2-aktivitet. Ifølge denne opfattelse kan antiinflammatoriske lægemidler såsom diclofenac stoppe eller dæmpe den første kaskade, der fører til klinisk PEP.

Tidligere metaanalyser har antydet, at NSAID'er er effektive til at forebygge PEP. European Society of Gastrointestinal Endoscopy-retningslinjer anbefaler rutinemæssig rektal administration af 100 mg diclofenac eller indomethacin umiddelbart før ERCP-proceduren til alle patienter uden kontraindikationer til administration af NSAID'er. Rektal administrationsvej for diclofenac er den mest effektive til forebyggelse af PEP. Rektal diclofenac er et billigt, bredt tilgængeligt middel med nem administrationsmetode og gunstig bivirkningsprofil.

Oxidativ stress og aktive oxygenarter kan aktivere inflammatorisk kaskade og immunresponser. N-acetylcystein (NAC), et antioxidantlægemiddel med antiinflammatoriske egenskaber, kan hæmme oxidativt stress såvel som inflammatoriske mellemprodukter, hvilket tyder på, at det kan hjælpe med at forebygge PEP. På trods af svigt af intravenøse N-acetylcystein-undersøgelser afslørede pilotundersøgelser i 2013, at oral NAC kan være nyttig til at reducere PEP. Dette ville være på grund af den forskellige farmakokinetik af NAC fulgt i forskellige undersøgelser. I en multicenter global randomiseret kontrolleret undersøgelse er det rapporteret, at oral NAC er mere effektiv end indomethacin til forebyggelse af PEP.

Selvom både oral NAC og rektal diclofenac er udbredt anvendte farmakologiske midler, har ingen undersøgelse indtil nu evalueret deres komparative sikkerhed og effektivitet til at forebygge PEP. Derfor er denne undersøgelse planlagt for at evaluere og sammenligne deres effektivitet og sikkerhed til at forebygge PEP.