Studio clinico comparativo per valutare la possibile efficacia e sicurezza della N-acetilcisteina orale rispetto al diclofenac rettale nella prevenzione della pancreatite post-colangiopancreatografica retrograda endoscopica

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), uno strumento chiave utilizzato nella diagnosi e nel trattamento delle malattie pancreato-biliari. La pancreatite post-ERCP (PEP) è la complicanza più comune e grave che può verificarsi in seguito a questa procedura e può portare a morbilità e mortalità significative. Una varietà di fattori legati al paziente e alla procedura sono stati associati a tassi più elevati di PEP.

Per la diagnosi di PEP sono state utilizzate due definizioni. In entrambe le definizioni, la PEP viene diagnosticata se nel paziente vengono riscontrati due dei tre criteri. I criteri di consenso sviluppati da Cotton e colleghi nel 1991 definivano la PEP come la presenza di un nuovo dolore addominale di tipo pancreatico associato ad almeno tre volte aumento della concentrazione degli enzimi pancreatici che si verifica 24 ore dopo la procedura ERCP, con la necessità di un nuovo o prolungato ricovero ospedaliero per almeno due notti. La gravità della pancreatite è definita in base al numero di giorni di ospedalizzazione successivi alla CPRE come lieve (< 4 giorni), moderata (da 4 a 10 giorni) o grave (> 10 giorni). La classificazione di Atlanta rivista nel 2012 elenca il dolore addominale compatibile con pancreatite acuta, un aumento dell'amilasi o della lipasi superiore a 3 volte il limite superiore della norma e l'imaging addominale che rivela un'infiammazione del pancreas.

Diversi potenziali fattori scatenanti possono contribuire alla PEP. Il trauma meccanico causato dalla strumentazione ERCP può danneggiare la papilla e il dotto pancreatico, influenzando il drenaggio pancreatico. Il danno termico può verificarsi durante la corrente elettrochirurgica della sfinterotomia biliare o pancreatica. Possono verificarsi danni chimici quando il mezzo di contrasto viene introdotto nel dotto pancreatico. Un danno idrostatico può verificarsi quando si iniettano mezzi di contrasto nel dotto pancreatico o si infondono fluidi come acqua o soluzione salina durante la manometria dello sfintere. Indipendentemente dalla causa, la lesione iniziale mette in moto una catena di eventi che includono l’attivazione prematura degli enzimi proteolitici, l’autodigestione del tessuto pancreatico e l’alterata secrezione delle cellule acinose. Questi eventi provocano sintomi clinici di pancreatite, che hanno un'influenza sia a livello locale che sistemico. La maggior parte delle tecniche di prevenzione della PEP cercano di interrompere uno o più passaggi di questa cascata.

Sebbene il meccanismo preciso della PEP rimanga sconosciuto, molto probabilmente è indotto da una cascata proinfiammatoria avviata dal danno delle cellule acinose del pancreas, che provoca il rilascio sistemico di citochine. Le citochine svolgono un ruolo importante nella patogenesi della pancreatite acuta come parte della risposta infiammatoria sistemica sottostante, del danno tissutale e della disfunzione d’organo. Il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α) è una citochina proinfiammatoria che promuove la risposta infiammatoria, mentre l'interleuchina-10 (IL-10) è una citochina immunosoppressiva che inibisce l'infiammazione. Questi marcatori possono essere utilizzati nella misurazione del grado di infiammazione sistemica come predittori dello sviluppo della PEP.

La fosfolipasi A2 è essenziale in questa cascata di segnalazione. Il diclofenac è ​​un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) che inibisce efficacemente l'attività della fosfolipasi A2. Secondo questa concezione, i farmaci antinfiammatori come il diclofenac possono arrestare o attenuare la prima cascata che porta alla PEP clinica.

Precedenti meta-analisi hanno suggerito che i FANS sono efficaci nel prevenire la PEP. Le linee guida della Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale raccomandano la somministrazione rettale di routine di 100 mg di diclofenac o indometacina immediatamente prima della procedura ERCP in tutti i pazienti senza controindicazioni alla somministrazione di FANS. La via di somministrazione rettale del diclofenac è ​​la più efficace nella prevenzione della PEP. Il diclofenac rettale è un agente economico e ampiamente disponibile con un metodo di somministrazione semplice e un profilo di effetti collaterali favorevole.

Lo stress ossidativo e le specie attive dell’ossigeno possono attivare la cascata infiammatoria e le risposte immunitarie. La N-acetil cisteina (NAC), un farmaco antiossidante con proprietà antinfiammatorie, può inibire lo stress ossidativo e gli intermedi infiammatori, suggerendo che potrebbe aiutare nella prevenzione della PEP. Nonostante il fallimento degli studi sulla N-acetil cisteina per via endovenosa, una ricerca pilota del 2013 ha rivelato che la NAC orale può essere utile nel ridurre la PEP. Ciò sarebbe dovuto alla diversa farmacocinetica della NAC seguita nei diversi studi. In uno studio multicentrico globale randomizzato e controllato, è stato riferito che la NAC orale è più efficace dell'indometacina nella prevenzione della PEP.

Sebbene sia la NAC orale che il diclofenac rettale siano agenti farmacologici ampiamente utilizzati, fino ad ora nessuno studio ha valutato la loro sicurezza ed efficacia comparativa nella prevenzione della PEP. Pertanto questo studio è pianificato per valutare e confrontare la loro efficacia e sicurezza nella prevenzione della PEP.