Vertaileva kliininen tutkimus suun kautta otettavan N-asetyylikysteiinin mahdollisen tehon ja turvallisuuden arvioimiseksi peräsuolen diklofenaakkiin verrattuna endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian haimatulehduksen ehkäisyssä

Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP), avaintyökalu, jota käytetään haima-sappisairauksien diagnosoinnissa ja hoidossa. Post-ERCP haimatulehdus (PEP) on yleisin ja vakavin komplikaatio, joka voi ilmetä tämän toimenpiteen jälkeen ja voi johtaa merkittävään sairastumiseen ja kuolleisuuteen. Useita potilaaseen ja toimenpiteisiin liittyviä tekijöitä on liitetty korkeampaan PEP-asteeseen.

PEP:n diagnosoinnissa käytettiin kahta määritelmää. Molemmissa määritelmissä PEP diagnosoidaan, jos potilaalta löytyy kaksi kolmesta kriteeristä. Cottonin ja kollegoiden vuonna 1991 kehittämät konsensuskriteerit määrittelivät PEP:n uudeksi haimatyyppiseksi vatsakivuksi, johon liittyy vähintään kolminkertainen kipu. haiman entsyymipitoisuuden kohoaminen, joka tapahtuu 24 tuntia ERCP-toimenpiteen jälkeen, jolloin tarvitaan uusi tai pidennetty sairaalahoito vähintään kahdeksi yöksi. Haimatulehduksen vaikeusaste määritellään ERCP:n jälkeen sairaalahoitopäivien lukumäärän perusteella lieväksi (< 4 päivää), kohtalaiseksi (4–10 päivää) tai vaikeaksi (>10 päivää). Vuonna 2012 tarkistetussa Atlanta-luokituksessa luetellaan vatsakivut, jotka vastaavat akuuttia haimatulehdusta, amylaasin tai lipaasin nousu yli 3 kertaa normaalin ylärajaa ja vatsan kuvantaminen, joka paljastaa haimatulehduksen.

Useat mahdolliset laukaisevat tekijät voivat vaikuttaa PEP:iin. ERCP-instrumenttien aiheuttamat mekaaniset traumat voivat vahingoittaa papillaa ja haimatiehyitä, mikä vaikuttaa haiman tyhjennykseen. Lämpövaurio voi tapahtua sapen tai haiman sulkijalihaksen sähkökirurgisen virran aikana. Kemiallisia vaurioita voi esiintyä, kun varjoainetta viedään haimatiehyen. Hydrostaattinen vaurio voi tapahtua, kun varjoainetta ruiskutetaan haimatiehyen tai infusoidaan nesteitä, kuten vettä tai suolaliuosta sulkijalihaksen manometrian aikana. Syystä riippumatta alkuperäinen vamma käynnistää tapahtumaketjun, joka sisältää proteolyyttisten entsyymien ennenaikaisen aktivoitumisen, haimakudoksen autodigestion ja akinaarisolujen erittymisen heikkenemisen. Nämä tapahtumat johtavat haimatulehduksen kliinisiin oireisiin, jotka vaikuttavat sekä paikallisesti että systeemisesti. Useimmat PEP-ehkäisytekniikat yrittävät häiritä yhden tai useamman vaiheen tässä kaskadissa.

Vaikka PEP:n tarkka mekanismi on edelleen tuntematon, sen aiheuttaa todennäköisimmin haiman akinaarisoluvaurion käynnistämä proinflammatorinen kaskadi, joka johtaa systeemiseen sytokiinien vapautumiseen. Sytokiineilla on tärkeä rooli akuutin haimatulehduksen patogeneesissä osana taustalla olevaa systeemistä tulehdusvastetta, kudosvaurioita ja elinten toimintahäiriöitä. Tuumorinekroositekijä alfa (TNF-α) on tulehdusta edistävä sytokiini, joka edistää tulehdusvastetta, kun taas interleukiini-10 (IL-10) on immunosuppressiivinen sytokiini, joka estää tulehdusta. Näitä markkereita voidaan käyttää systeemisen tulehduksen asteen mittaamiseen PEP:n kehittymisen ennustajina.

Fosfolipaasi A2 on välttämätön tässä signalointikaskadissa. Diklofenaakki on ei-steroidinen tulehduskipulääke (NSAID), joka estää tehokkaasti fosfolipaasi A2:n aktiivisuutta. Tämän käsityksen mukaan anti-inflammatoriset lääkkeet, kuten diklofenaakki, voivat pysäyttää tai heikentää kliiniseen PEP:iin johtavaa ensimmäistä kaskadia.

Aiemmat meta-analyysit ovat osoittaneet, että tulehduskipulääkkeet ovat tehokkaita PEP:n ehkäisyssä. European Society of Gastrointestinal Endoscopy -ohjeet suosittelevat 100 mg:n diklofenaakin tai indometasiinin rutiininomaista rektaalista antoa välittömästi ennen ERCP-toimenpidettä kaikille potilaille ilman tulehduskipulääkkeiden antamisen vasta-aiheita. Diklofenaakin rektaalinen antotapa on tehokkain PEP:n ehkäisyssä. Rektaalinen diklofenaakki on halpa, laajalti saatavilla oleva aine, jolla on helppo antotapa ja suotuisa sivuvaikutusprofiili.

Oksidatiivinen stressi ja aktiiviset happilajit voivat aktivoida tulehduksellisia kaskadeja ja immuunivasteita. N-asetyylikysteiini (NAC), antioksidanttinen lääke, jolla on anti-inflammatorisia ominaisuuksia, voi estää oksidatiivista stressiä sekä tulehdusvälituotteita, mikä viittaa siihen, että se voisi auttaa ehkäisemään PEP:tä. Suonensisäisten N-asetyylikysteiinitutkimusten epäonnistumisesta huolimatta vuoden 2013 pilottitutkimus paljasti, että suun kautta otettava NAC voi olla hyödyllinen PEP:n vähentämisessä. Tämä johtuisi NAC:n erilaisesta farmakokinetiikasta, jota on seurattu eri tutkimuksissa. Monenkeskisessä maailmanlaajuisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa on raportoitu, että suun kautta otettava NAC on tehokkaampi kuin indometasiini PEP:n ehkäisyssä.

Vaikka sekä oraalinen NAC että rektaalinen diklofenaakki ovat laajalti käytettyjä farmakologisia aineita, toistaiseksi mikään tutkimus ei ole arvioinut niiden turvallisuutta ja tehokkuutta PEP:n ehkäisyssä. Tästä syystä tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida ja vertailla niiden tehoa ja turvallisuutta PEP:n ehkäisyssä.