Estudio clínico comparativo para evaluar la posible eficacia y seguridad de la N-acetilcisteína oral frente al diclofenaco rectal en la prevención de la pancreatitis poscolangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), una herramienta clave que se utiliza en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades pancreatobiliares. La pancreatitis post-CPRE (PEP) es la complicación más común y grave que puede ocurrir después de este procedimiento y puede provocar una morbilidad y mortalidad significativas. Una variedad de factores relacionados con el paciente y con el procedimiento se han asociado con tasas más altas de PEP.

Se utilizaron dos definiciones para el diagnóstico de PEP. En ambas definiciones, la PEP se diagnostica si se encuentran dos de los tres criterios en el paciente. Los criterios de consenso desarrollados por Cotton y colegas en 1991 definieron la PEP como la presencia de un nuevo dolor abdominal de tipo pancreático asociado con al menos un dolor triple. elevación de la concentración de enzimas pancreáticas que se produce 24 horas después del procedimiento de CPRE, con la necesidad de una hospitalización nueva o prolongada durante al menos dos noches. La gravedad de la pancreatitis se define según el número de días de hospitalización después de la CPRE como leve (< 4 días), moderada (4 a 10 días) o grave (> 10 días). La Clasificación de Atlanta revisada en 2012 enumera dolor abdominal compatible con pancreatitis aguda, elevación de amilasa o lipasa a más de 3 veces el límite superior de lo normal, e imágenes abdominales que revelan inflamación pancreática.

Varios posibles desencadenantes pueden contribuir a la PEP. El trauma mecánico causado por la instrumentación de la CPRE puede dañar la papila y el conducto pancreático, afectando el drenaje pancreático. La lesión térmica puede ocurrir durante la corriente electroquirúrgica de la esfinterotomía biliar o pancreática. Puede producirse daño químico cuando se introduce un medio de contraste en el conducto pancreático. Puede producirse daño hidrostático al inyectar medios de contraste en el conducto pancreático o al infundir líquidos como agua o solución salina durante la manometría del esfínter. Independientemente de la causa, la lesión inicial pone en marcha una cadena de acontecimientos que incluyen activación prematura de enzimas proteolíticas, autodigestión del tejido pancreático y alteración de la secreción de las células acinares. Estos eventos resultan en síntomas clínicos de pancreatitis, que tienen influencia tanto a nivel local como sistémico. La mayoría de las técnicas de prevención de la PEP intentan interrumpir uno o más pasos de esta cascada.

Si bien aún se desconoce el mecanismo preciso de la PEP, lo más probable es que sea inducida por una cascada proinflamatoria iniciada por el daño de las células acinares pancreáticas, que resulta en la liberación sistémica de citocinas. Las citocinas desempeñan un papel importante en la patogénesis de la pancreatitis aguda como parte de la respuesta inflamatoria sistémica subyacente, el daño tisular y la disfunción orgánica. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) es una citocina proinflamatoria que promueve la respuesta inflamatoria, mientras que la interleucina-10 (IL-10) es una citocina inmunosupresora que inhibe la inflamación. Estos marcadores se pueden utilizar para medir el grado de inflamación sistémica como predictores del desarrollo de PEP.

La fosfolipasa A2 es esencial en esta cascada de señalización. El diclofenaco es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) que inhibe eficazmente la actividad de la fosfolipasa A2. Según esta noción, los fármacos antiinflamatorios como el diclofenaco pueden detener o atenuar la primera cascada que conduce a la PEP clínica.

Metanálisis anteriores han sugerido que los AINE son eficaces para prevenir la PEP. Las directrices de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal recomiendan la administración rectal de rutina de 100 mg de diclofenaco o indometacina inmediatamente antes del procedimiento de CPRE en todos los pacientes sin contraindicaciones para la administración de AINE. La vía de administración rectal de diclofenaco es la más eficaz en la prevención de la PEP. El diclofenaco rectal es un agente económico y ampliamente disponible con un método de administración sencillo y un perfil de efectos secundarios favorable.

El estrés oxidativo y las especies activas de oxígeno pueden activar la cascada inflamatoria y las respuestas inmunes. La N-acetilcisteína (NAC), un fármaco antioxidante con propiedades antiinflamatorias, puede inhibir el estrés oxidativo y los intermediarios inflamatorios, lo que sugiere que podría ayudar en la prevención de la PEP. A pesar del fracaso de los estudios de N-acetilcisteína intravenosa, una investigación piloto de 2013 reveló que la NAC oral puede ser útil para reducir la PEP. Esto se debería a las diferentes farmacocinéticas de NAC seguidas en diferentes estudios. En una investigación de ensayo controlado aleatorio multicéntrico global, se informa que la NAC oral es más eficaz que la indometacina en la prevención de la PEP.

Aunque tanto la NAC oral como el diclofenaco rectal son agentes farmacológicos ampliamente utilizados, hasta ahora ningún estudio ha evaluado su seguridad y eficacia comparativas en la prevención de la PEP. Por lo tanto, se planea este estudio para evaluar y comparar su eficacia y seguridad en la prevención de la PEP.