バングラデシュ農村部における高血圧および糖尿病ケアの継続におけるギャップに対処する: ディナジプール調査

背景：

高血圧は心血管疾患 (CVD) の主な危険因子であり、世界中で主な死因となっています。 2015年には、成人女性の5人に1人、成人男性の4人に1人近くが血圧が上昇していました。 血圧が高い成人の推定数は、1975 年の 5 億 9,400 万人から 2015 年には 11 億 3,000 万人に増加しました。これは主に低中所得国 (LMIC) の増加によるものです3。 世界では、成人人口の 10.5% が糖尿病を患っており、約半数は自分が糖尿病であることに気づいていません。 持続的な血圧上昇と血糖コントロール不良による合併症（心臓病、脳卒中、慢性腎臓病、失明など）については十分に報告されています。 血圧がコントロールされている患者と比較して、治療を受けていない高血圧患者や、治療を受けているが血圧がコントロールされていない高血圧患者は、全死因死亡およびCVD死亡のリスクが大幅に高くなります。 高血圧と糖尿病の継続的なケア（つまり、スクリーニング、診断、治療、コントロール）におけるギャップの根底にある要因は複雑かつ多要素であり、LMIC における個人、地域社会、医療システムレベルでの脆弱性を反映しています。これに対処する戦略を検討した研究はほとんどありません。医療人材の不足と、タスクシフティング（またはタスク共有）による分散化によるNCDケアへのアクセス可能性。これは、リソースが限られた環境でHIV/AIDSケアのための抗レトロウイルス療法を迅速にスケールアップするための実行可能な戦略であることが示されています。 他の多くのLMICと同様に、バングラデシュは急速な人口動態と疫学的な変化を経験しています。 近年、NCDは感染症や母体および新生児の状態に代わって主な死因となり、バングラデシュの全死亡者数の71％を占めている。 バングラデシュの成人の推定 27.4% が高血圧症、9.8% が糖尿病を患っています。 2017～2018年のバングラデシュ人口・健康調査によると、高血圧症のバングラデシュ成人のうち、自分が高血圧であると認識しているのはわずか36.7％で、治療を受けているのは31.1％、血圧をコントロールしているのは12.7％のみだった。 糖尿病の認識率、治療率、コントロール率は 30.9% と推定されています。 それぞれ28.2%、26.5%。 タバコの使用、果物や野菜の摂取不足、過体重や肥満が非常に蔓延しています。 過去 10 年間にわたり、バングラデシュ政府は、国の多部門の活動を通じて NCD ケアの改善を推進してきましたが、特に 2011 年以降、準地区の病院に非感染性疾患専用施設 (「NCD コーナー」) を設立したことが挙げられます。 これらの NCD コーナーは、一般的な NCD の予防および臨床ケアを提供するために設計されました。 この取り組みにもかかわらず、NCD コーナーは、具体的なガイドライン、訓練を受けた労働力、適切な医薬品と消耗品、十分な検査施設、不十分な記録管理と報告の欠如により、まだ初期段階にありました。

本研究では、バングラデシュの農村部で医療従事者の研修、mHealth、タスクシフティングによる分散化、地域ベースのケアなどの要素を含む多要素の分散型プライマリケアを実施した経験を文書化し、その有効性に関するデータを生成することを目的としています。通常のケアおよび mHealth 介入単独と比較した、多要素統合ケアの費用対効果。

研究デザイン

これはタイプ 2 の有効性と実施のハイブリッド研究であり、介入と実施戦略の有効性のテストに 2 つの焦点を当てています。41 前に指定した目的を達成するために、3 アーム混合法の準実験的デザインが使用されます。 研究を実施するために、バングラデシュ北部のランプール管区ディナジプール地区から 2 つの介入サブ地区 (つまり、mHealth のみ、mHealth にタスク共有、分散化、および地域ベースのケアを加えたもの) と 1 つの参照サブ地区 (図 1) が選択されます。 主要な成果は、独立したサンプルを使用したコミュニティベースの反復横断調査によって評価されますが、施設ベースの前向きコホートデータも利用して、コミュニティベースの調査を補完します。 私たちは混合手法アプローチを採用して、一次および二次成果の変化に関する豊富なデータと、プロセス評価のための定量的および定性的データを生成します。 プロジェクト期間は 36 か月です。

研究の具体的な目的と仮説

SA1: 高血圧および糖尿病に対する公的プライマリケアシステムにおける多要素分散ケアの導入経験を文書化し、通常のケアおよび mHealth 介入単独と比較したパッケージの有効性を評価します。 この研究結果は、治療結果に対する介入の有効性を明らかにするだけでなく、これらの症状のスクリーニング、診断、管理を改善するためのアプローチにも情報を与えるでしょう。 まず最初に、リソースが限られた状況で NCD ケアを拡大するための分散化の役割に関するデータを提供することを期待しています。

SA2: 介入が高血圧および糖尿病の管理にどのような影響を与えるかを説明する要因を調査し、介入を実施し維持するための障壁/促進要因を探ります。 私たちは混合法研究を実施して、介入がこの患者集団の治療と予防にどのような影響を与えるかを理解します。 特に、ライフスタイルの変化（喫煙、塩分摂取、身体活動、アルコール摂取など）、患者の負担（待ち時間、交通費など）を個人および地域レベルで評価します。 定性的データは、患者（およびその家族）、プライマリケア提供者、公衆衛生当局、その他の利害関係者の観点から、高血圧と糖尿病の予防と管理を促進する要因と障壁を明らかにします。

SA3: プライマリケアシステムへの介入の医療経済的評価を実施します。 コストと有効性の包括的な評価は、テストされたモデルにとって重要であり、政策立案や利害関係者が介入を拡大するために必要な証拠を提供します。

私たちは、通常のケアと比較して、多要素の分散型プライマリケアは高血圧と糖尿病の一連のケアに沿ったすべての段階を改善すると仮説を立てています。 一方で、mHealth 介入単独 (シンプル アプリ) は、通常のケアと比較して血圧と血糖コントロールを改善する可能性があるが、スクリーニング、診断、および治療の率への影響は限定的であるという仮説を立てています。 また、多要素の統合ケアは、mHealth 介入のみと比較して、より高い治療成功率につながるという仮説も立てています。

研究対象集団と設定:

バングラデシュの農村部では、準地区（ウパジラ）が行政の最下位から 2 番目に位置し、組合は地方の最下位の行政単位であり、各組合は 9 つの区で構成されています（通常、1 つの村が区として指定されます）。 農村地域の一次医療システムは、準地区レベルの病院 (ウパジラ医療複合施設)、組合保健 (サブ) センター、および 2 ～ 4 つの村をカバーする地域診療所で構成されています。 Upazila Health Complex は、プライマリ ケア システムの頂点に位置します。 通常は 50 床の病院で、数十万人の人口にサービスを提供しています。

地域診療所は、医療施設階層の最下位レベルにあります。 地域の診療所は、屋根付きの待合室の下に 2 つの部屋と飲料水とトイレ設備を備え、徒歩 30 分以内の距離で地方人口の 80% 以上がアクセスできるように設計されています。42 地域の診療所には地域医療提供者 (CHCP) が常駐しており、通常 4 か月の医療訓練を受けています。

介入

患者、医療提供者、医療システムレベルでの高血圧と糖尿病の管理に対する障壁の評価と以前の介入研究に基づいて構築された多要素介入パッケージは、プライマリケアへのアクセスを増やし、ケアの質と患者定着率を向上させるために設計されました。 介入パッケージには、mHealth、タスク共有による分散化、地域ベースのケア、支援的なモニタリング訪問が含まれます。 介入パッケージの有効性は、mHealth のみの介入および通常のケアと比較されます。

介入の説明 多要素の分散型ケア

これには、患者管理のための政府モデルと mHealth の両方、および支援的な監督などのその他のコンポーネントが含まれます。 バングラデシュ政府の推奨に従って、Simple App はプライマリケア施設で調整された NCD 管理のために使用されます。 Simple アプリは、Resolve to Save Lives によって開発され、積極的に保守されています (アプリの詳細については、Web サイト https://www.simple.org を参照してください)。 このアプリは、高血圧と糖尿病の治療を受けている患者の血圧と血糖コントロールに寄与する 2 つの主要な要因、すなわちタイムリーな漸増と治療遵守という 2 つの要因に取り組むように設計されました。 多忙なプライマリケア施設の状況に対応するため、データ収集は、処方箋、再診、血圧や血糖値の変化など、いくつかの重要な変数に限定されています。 このアプリでは、一意の患者 ID を使用して、プライマリ ケア施設間で電子医療記録をシームレスに転送できるため、プロセスの継続性が確保されます。

地域の医療従事者を NCD ケアに参加させる：スクリーニング、カウンセリング、フォローアップを提供するために CHW を訓練することで、高血圧と糖尿病のケアを地域社会に統合することで、南アジア諸国を含む多くの LMIC で高血圧と糖尿病のケア管理が改善されることが示されています。 以前の研究に沿って、私たちは症例発見、カウンセリング、紹介、フォローアップにCHWを協力します。 既存の CHW は訓練を受け、これらの任務を遂行するために必要な設備や健康教育資料やツールが提供されます。 初期トレーニングでは、高血圧と糖尿病の基礎、ライフスタイル危険因子のカウンセリング、患者の自己管理、CHCP との協力などのトピックを取り上げます。 導入後6か月目に再研修を実施します。 CHW は、拡張性を考慮したバングラデシュ政府の計画と一致するように実行された活動に対しては補償されません。

サポート的なモニタリングと監督: より高いレベルの保健管理者と医療専門家による四半期ごとの監督が NCD コーナーに組織され、患者管理、薬剤供給などの問題の解決を支援します。訪問には、Simple App ダッシュボードで利用可能なパフォーマンスの概要が通知される場合があります。 同様に、NCD コーナーの医療スタッフと準地区の保健当局による CC への監督が四半期ごとに行われます。 NCD コーナーおよび CC が Simple App を使用して技術的問題を解決できるよう、研究チームによるサポート訪問が企画されます。

mHealth のみ

mHealth 介入のみが行われる準地区では、高血圧と糖尿病の管理にシンプル アプリを使用するためのトレーニングとサポートが提供されます。 NCD コーナーの医療従事者は、デジタル ツールによって利用可能になった情報にどのように反応するかを決定します。同様に、患者の要素は含まれません。 患者の経路は通常の治療と同じです。

普段のお手入れ

政府のプライマリケアシステムによって提供される既存の通常のケア（スクリーニング、治療の開始、薬剤の補充、定期的なフォローアップなど）は、準地区の NCD コーナーで提供されます。 地域の診療所や CHW は、NCD ケアの提供にはあまり関与していません。