Wypełnianie luk w kontinuum opieki nad osobami chorymi na nadciśnienie i cukrzycę na obszarach wiejskich Bangladeszu: badanie Dinajpur

Tło:

Nadciśnienie tętnicze jest głównym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia (CVD) – główną przyczyną zgonów na całym świecie. W 2015 roku 1 na 5 dorosłych kobiet i blisko 1 na 4 dorosłych mężczyzn miało podwyższone ciśnienie krwi. Szacunkowa liczba dorosłych z podwyższonym ciśnieniem krwi wzrosła z 594 milionów w 1975 r. do 1,13 miliarda w 2015 r., głównie z powodu wzrostu w krajach o niskich i średnich dochodach (LMIC).3 Na całym świecie 10,5% dorosłej populacji choruje na cukrzycę, a prawie połowa nie jest świadoma swojej choroby. Powikłania utrzymującego się podwyższonego ciśnienia krwi i złej kontroli glikemii, takie jak choroby serca, udar, przewlekła choroba nerek, ślepota, są dobrze udokumentowane. W porównaniu z pacjentami z kontrolowanym ciśnieniem krwi, pacjenci z nadciśnieniem tętniczym nieleczeni oraz leczeni, ale z niekontrolowanym ciśnieniem krwi są obarczeni znacznie większym ryzykiem zgonu z jakiejkolwiek przyczyny i zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Czynniki leżące u podstaw luk w ciągłości opieki nad nadciśnieniem i cukrzycą (tj. badania przesiewowe, diagnostyka, leczenie, kontrola) są złożone i wieloczynnikowe i odzwierciedlają słabe punkty na poziomie indywidualnym, społecznościowym i systemu opieki zdrowotnej w krajach LMIC. W niewielu badaniach analizowano strategię mającą na celu zaradzenie niedobory zasobów ludzkich w służbie zdrowia i dostępność opieki zdrowotnej w przypadku chorób niezakaźnych poprzez decentralizację z przesunięciem zadań (lub podziałem zadań), co okazało się realną strategią szybkiego zwiększania skali terapii antyretrowirusowej w leczeniu HIV/AIDS w placówkach o ograniczonych zasobach. Podobnie jak wiele innych krajów LMIC, Bangladesz doświadcza szybkich przemian demograficznych i epidemiologicznych. W ostatnich latach choroby niezakaźne zastąpiły choroby zakaźne oraz schorzenia matki i noworodka jako główną przyczynę zgonów, odpowiadając za 71% wszystkich zgonów w Bangladeszu. Szacuje się, że 27,4% dorosłych Bangladeszu cierpi na nadciśnienie, a 9,8% na cukrzycę. Według badania demograficznego i zdrowotnego Bangladeszu przeprowadzonego na lata 2017–2018 tylko 36,7% dorosłych Bangladeszu chorych na nadciśnienie było świadomych, że cierpi na nadciśnienie, tylko 31,1% było w trakcie leczenia, a 12,7% miało kontrolowane ciśnienie krwi. Wskaźniki świadomości, leczenia i kontroli cukrzycy oszacowano na 30,9%, Odpowiednio 28,2% i 26,5%. Powszechne są palenie tytoniu, niewystarczające spożycie owoców/warzyw, nadwaga/otyłość. W ciągu ostatniej dekady rząd Bangladeszu promował poprawę opieki nad osobami chorymi na choroby niezakaźne poprzez krajowe działania wielosektorowe, w szczególności poprzez utworzenie od 2011 r. wyspecjalizowanych ośrodków leczenia chorób niezakaźnych („NCD Corners”) w szpitalach podokręgowych. Narożniki NCD zostały zaprojektowane w celu zapewnienia opieki profilaktycznej i klinicznej w przypadku powszechnych chorób niezakaźnych. Pomimo tej inicjatywy punkty NCD nadal powstawały ze względu na brak konkretnych wytycznych, przeszkolonej siły roboczej, odpowiednich leków i materiałów eksploatacyjnych, odpowiedniego wyposażenia laboratoryjnego oraz słabego prowadzenia dokumentacji i raportowania.

W niniejszym badaniu naszym celem jest udokumentowanie doświadczeń we wdrażaniu wieloelementowej, zdecentralizowanej opieki podstawowej na obszarach wiejskich Bangladeszu, w tym elementów szkolenia świadczeniodawców, m-zdrowia, decentralizacji z przenoszeniem zadań i opieki środowiskowej, a także wygenerowanie danych na temat skuteczności oraz opłacalność wieloskładnikowej opieki zintegrowanej w porównaniu ze zwykłą opieką i samą interwencją m-zdrowia.

Projekt badania

Jest to hybrydowe badanie skuteczności i wdrożenia typu 2, skupiające się podwójnie na badaniu skuteczności interwencji i strategii wdrażania.41 Aby osiągnąć określone wcześniej cele, zostanie zastosowany trójramienny, quasi-eksperymentalny projekt mieszanych metod. Do realizacji badania zostaną wybrane dwa podokręgi interwencyjne (tj. wyłącznie mZdrowie i mZdrowie plus podział zadań, decentralizacja i opieka lokalna) oraz jeden podokręg referencyjny z dystryktu Dinajpur, oddział Rangpur w północnym Bangladeszu (ryc. 1). Chociaż kluczowe wyniki zostaną ocenione za pomocą powtarzanych badań przekrojowych przeprowadzanych w społecznościach z niezależnymi próbami, w celu uzupełnienia ankiet przeprowadzanych w społecznościach wykorzystamy również dane dotyczące prospektywnych kohort pochodzących z placówek. Zastosujemy podejście mieszane w celu wygenerowania bogatych danych na temat zmian w wynikach pierwotnych i wtórnych oraz danych ilościowych i jakościowych do oceny procesu. Czas trwania projektu wynosi 36 miesięcy.

Cele szczegółowe i hipoteza badania

SA1: Udokumentuj doświadczenia związane z wdrażaniem wieloelementowej zdecentralizowanej opieki w publicznym systemie podstawowej opieki zdrowotnej nad nadciśnieniem i cukrzycą oraz oceń skuteczność pakietu w porównaniu ze zwykłą opieką i samą interwencją m-zdrowia. Odkrycia nie tylko rzucą światło na skuteczność interwencji w zakresie wyników leczenia, ale także dostarczą informacji na temat sposobów poprawy badań przesiewowych, diagnozowania i leczenia tych schorzeń. Wśród pierwszych spodziewamy się dostarczyć danych na temat roli decentralizacji w rozszerzaniu opieki nad chorobami niezakaźnymi w placówkach o ograniczonych zasobach.

SA2: Zbadaj czynniki wyjaśniające, w jaki sposób interwencje wpływają na leczenie nadciśnienia i cukrzycy oraz zbadaj bariery/czynniki ułatwiające realizację i utrzymanie interwencji. Przeprowadzimy badania metodami mieszanymi, aby zrozumieć, w jaki sposób interwencja wpływa na leczenie i profilaktykę w tej populacji pacjentów. W szczególności ocenimy zmiany w stylu życia (tj. palenie tytoniu, spożycie soli w diecie, aktywność fizyczna, spożycie alkoholu), obciążenie pacjentów (np. czas oczekiwania, koszty związane z podróżą) na poziomie indywidualnym i społeczności. Dane jakościowe rzucą światło na czynniki ułatwiające i bariery w zapobieganiu nadciśnieniu i cukrzycy oraz ich kontroli z perspektywy pacjentów (i ich rodzin), podmiotów świadczących podstawową opiekę zdrowotną, urzędników zdrowia publicznego i innych zainteresowanych stron.

SA3: Przeprowadzić ocenę ekonomiczną i zdrowotną interwencji w systemach podstawowej opieki zdrowotnej. W przypadku testowanych modeli ważna będzie kompleksowa ocena kosztów i efektywności, dostarczająca decydentom i zainteresowanym stronom niezbędnych dowodów umożliwiających zwiększenie skali interwencji.

Stawiamy hipotezę, że w porównaniu ze zwykłą opieką wieloelementowa zdecentralizowana opieka podstawowa usprawni wszystkie etapy kontinuum opieki nad nadciśnieniem i cukrzycą. Z drugiej strony stawiamy hipotezę, że sama interwencja m-zdrowia (prosta aplikacja) może poprawić ciśnienie krwi i kontrolę glikemii w porównaniu ze zwykłą opieką, ale będzie miała ograniczony wpływ na częstość badań przesiewowych, diagnozę i leczenie. Stawiamy również hipotezę, że wieloskładnikowa zintegrowana opieka doprowadzi do wyższego wskaźnika powodzenia leczenia w porównaniu z samą interwencją m-zdrowia.

Badana populacja i otoczenie:

Na obszarach wiejskich Bangladeszu podokręg (Upazila) to drugi najniższy szczebel administracji, podczas gdy związek jest najniższą wiejską jednostką administracyjną, a każdy związek składa się z dziewięciu okręgów (zwykle jako okręg wyznacza się jedną wioskę). Podstawowy system opieki zdrowotnej na obszarach wiejskich składa się ze szpitala na poziomie okręgowym (Kompleksy Zdrowia Upazila), związkowych (pod)ośrodków zdrowia i przychodni lokalnych, które obejmują od 2 do 4 wiosek. Kompleks zdrowotny Upazila znajduje się na szczycie systemu podstawowej opieki zdrowotnej. Jest to zazwyczaj szpital na 50 łóżek, obsługujący kilkusettysięczną populację.

Przychodnie środowiskowe znajdują się na najniższym szczeblu hierarchii placówek opieki zdrowotnej. Dzięki dwóm pokojom oraz zaopatrzeniu w wodę pitną i toalety pod zadaszoną poczekalnią przychodnie społeczne zostały zaprojektowane tak, aby były dostępne dla ponad 80% ludności wiejskiej w odległości mniejszej niż 30 minut spacerem.42 W przychodniach lokalnych pracuje lokalny świadczeniodawca opieki zdrowotnej (CHCP), który zazwyczaj przechodzi czteromiesięczne szkolenie medyczne.

Interwencje

Na podstawie oceny barier w leczeniu nadciśnienia i cukrzycy na poziomie pacjenta, świadczeniodawcy i systemu opieki zdrowotnej oraz wcześniejszych badań interwencyjnych opracowano wieloskładnikowy pakiet interwencyjny, aby zwiększyć dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej oraz poprawić jakość opieki i utrzymanie pacjentów. Pakiet interwencyjny obejmuje m-zdrowie, decentralizację z podziałem zadań, opiekę środowiskową i wspierające wizyty monitorujące. Skuteczność pakietu interwencyjnego porównuje się z interwencją obejmującą wyłącznie m-zdrowie i zwykłą opieką.

Opis interwencji Wieloskładnikowa opieka zdecentralizowana

Będzie obejmować zarówno model rządowy, jak i m-zdrowie do zarządzania pacjentami, a także kilka innych elementów, takich jak nadzór wspomagający. Zgodnie z zaleceniem rządu Bangladeszu aplikacja Simple będzie używana w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej do skoordynowanego leczenia chorób niezakaźnych. Aplikacja Simple została opracowana i jest aktywnie utrzymywana przez firmę Resolve to Save Lives (więcej szczegółów na temat aplikacji można znaleźć na stronie internetowej https://www.simple.org). Aplikację zaprojektowano z myślą o uwzględnieniu dwóch głównych czynników wpływających na kontrolę ciśnienia krwi i glikemii u leczonych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, a mianowicie terminowego dostosowywania dawki leku i przestrzegania zasad leczenia. Aby uwzględnić kontekst ruchliwych placówek podstawowej opieki zdrowotnej, gromadzenie danych ogranicza się do kilku kluczowych zmiennych, takich jak recepta, wizyty kontrolne oraz zmiany ciśnienia krwi i poziomu glukozy we krwi. Dzięki unikalnemu identyfikatorowi pacjenta aplikacja umożliwia płynne przenoszenie elektronicznej dokumentacji medycznej pomiędzy placówkami podstawowej opieki zdrowotnej, zapewniając w ten sposób ciągłość procesu.

Angażowanie lokalnych pracowników służby zdrowia w opiekę nad chorobami niezakaźnymi: Wykazano, że włączenie opieki nad nadciśnieniem i cukrzycą do społeczności poprzez przeszkolenie pracowników służby zdrowia w zakresie zapewniania badań przesiewowych, poradnictwa i obserwacji poprawia zarządzanie opieką nad nadciśnieniem i cukrzycą w wielu krajach LMIC, w tym w krajach Azji Południowej. Zgodnie z wcześniejszymi badaniami do poszukiwania przypadków, udzielania porad, skierowań i działań następczych zaangażujemy CHW. Istniejący CHW zostaną przeszkoleni i wyposażeni w niezbędny sprzęt oraz materiały i narzędzia edukacji zdrowotnej do wykonywania tych zadań. Szkolenie wstępne obejmie takie tematy, jak podstawy nadciśnienia i cukrzycy, poradnictwo dotyczące czynników ryzyka związanych ze stylem życia, samokontrola pacjenta i współpraca z CHCP. Po 6 miesiącach od wdrożenia odbędzie się szkolenie odświeżające. CHW nie otrzymają wynagrodzenia za działania wykonane zgodnie z planem rządu Bangladeszu uwzględniającym skalowalność.

Wspierające monitorowanie i nadzór: Kwartalny nadzór prowadzony przez administratorów służby zdrowia wyższego szczebla i specjalistów medycznych będzie organizowany w kąciku NCD, aby pomóc w rozwiązywaniu problemów związanych z zarządzaniem pacjentami, zaopatrzeniem w leki itp. Informacje o wizytach mogą być potwierdzane poprzez podsumowanie wyników dostępne w panelu kontrolnym Simple App. Podobnie prowadzony będzie kwartalny nadzór nad CC przez narożny personel medyczny NCD i podokręgowych urzędników ds. zdrowia. Zorganizowane zostaną wizyty wspierające zespołu badawczego, aby pomóc narożnikom NCD i CC w rozwiązywaniu problemów technicznych za pomocą aplikacji Simple App.

Tylko mZdrowie

W podokręgach oferujących wyłącznie interwencję m-zdrowia zapewnione zostanie szkolenie i wsparcie w zakresie korzystania z prostej aplikacji do leczenia nadciśnienia i cukrzycy. Świadczeniodawcy w NCD Corner zadecydują, jak zareagują na informacje udostępniane przez narzędzie cyfrowe, w związku z czym komponent dotyczący pacjenta nie zostanie uwzględniony. Ścieżki leczenia pacjenta pozostają takie same jak w przypadku zwykłej opieki.

Zwykła opieka

Istniejąca zwykła opieka świadczona przez rządowy system podstawowej opieki zdrowotnej, w tym badania przesiewowe, rozpoczynanie leczenia, uzupełnianie leków i rutynowe kontrole, w podokręgowym rogu NCD. Przychodnie środowiskowe i doradcy opieki zdrowotnej w mniejszym stopniu angażują się w świadczenie opieki niezakaźnej.