Hypertension ja diabeteksen hoidon jatkuvuuden puutteiden korjaaminen Bangladeshin maaseudulla: Dinajpur-tutkimus

Tausta:

Verenpainetauti on sydän- ja verisuonitautien (CVD) hallitseva riskitekijä – yleisin kuolinsyy maailmanlaajuisesti. Vuonna 2015 yhdellä viidestä aikuisesta naisesta ja lähes joka neljästä aikuisesta miehestä oli kohonnut verenpaine. Kohonneesta verenpaineesta kärsivien aikuisten arvioitu määrä kasvoi 594 miljoonasta vuonna 1975 1,13 miljardiin vuonna 2015, mikä johtuu suurelta osin matala- ja keskituloisten maiden noususta.3 Maailmanlaajuisesti 10,5 %:lla aikuisväestöstä on diabetes, ja lähes puolet ei tiedä sairaudesta, jossa he elävät. Jatkuvasti kohonneen verenpaineen ja huonon sokeritasapainon komplikaatiot, kuten sydänsairaus, aivohalvaus, krooninen munuaissairaus, sokeus, on dokumentoitu hyvin. Verrattuna potilaisiin, joiden verenpaine on hallinnassa, hypertensiopotilailla ilman hoitoa ja potilailla, joita hoidetaan mutta joiden verenpaine ei ole hallinnassa, on huomattavasti suurempi riski kaikista syistä ja sydän- ja verisuonitautikuolleisuudesta. Verenpainetaudin ja diabeteksen hoidon jatkuvuuden (eli seulonta, diagnoosi, hoito, valvonta) taustalla olevat tekijät ovat monimutkaisia ​​ja monitekijäisiä, mikä kuvastaa haavoittuvuuksia yksilön, yhteisön ja terveydenhuoltojärjestelmän tasolla LMIC:issä. Harvat tutkimukset ovat tutkineet strategiaa terveydenhuollon henkilöresurssien puute ja ei-sairauksien hoidon saatavuus hajauttamisen ja tehtävien siirtämisen (tai tehtävien jakamisen) avulla, mikä on osoittautunut toteuttamiskelpoiseksi strategiaksi HIV/aidsin hoidon antiretroviraalisen hoidon nopeaan laajentamiseen resurssirajoitetuissa olosuhteissa. Kuten monet muutkin LMIC-maat, Bangladeshissa on nopeita demografisia ja epidemiologisia muutoksia. Viime vuosina NCD korvasi tartuntataudit sekä äidin ja vastasyntyneen sairaudet johtavana kuolinsyynä, mikä on 71 prosenttia kaikista Bangladeshin kuolemista. Arviolta 27,4 prosentilla bangladeshilaisista aikuisista on verenpainetauti ja 9,8 prosentilla diabetes. 2017–2018 Bangladeshin väestö- ja terveystutkimuksen mukaan vain 36,7 % Bangladeshissa kohonneesta verenpaineesta kärsivistä aikuisista tiesi sairastavansa verenpainetautia, ja vain 31,1 % oli hoidossa ja 12,7 %:lla verenpaine oli hallinnassa. Diabeteksen tietoisuuden, hoito- ja hallintaasteen arvioitiin olevan 30,9 %. 28,2 % ja 26,5 %. Tupakan käyttö, riittämätön hedelmien/vihannesten syönti, ylipaino/lihavuus ovat erittäin yleisiä. Viime vuosikymmenen aikana Bangladeshin hallitus on edistänyt parempaa ei-tarttuvien tautien hoitoa kansallisilla monialaisilla toimilla, erityisesti perustamalla omistettuja ei-tarttuville taudeille tarkoitettuja tiloja ("NCD Corners") osapiirin sairaaloihin vuodesta 2011 lähtien. Nämä NCD-kulmat on suunniteltu tarjoamaan ennaltaehkäisevää ja kliinistä hoitoa tavallisille NCD-sairauksille. Aloitteesta huolimatta NCD-kulmat jäivät syntymään erityisten ohjeiden, koulutetun työvoiman, asianmukaisten lääkkeiden ja tarvikkeiden, asianmukaisten laboratoriotilojen sekä huonon kirjanpidon ja raportoinnin puutteen vuoksi.

Tässä tutkimuksessa pyrimme dokumentoimaan kokemuksia monikomponenttisen hajautetun perushoidon toteuttamisesta Bangladeshin maaseudulla, mukaan lukien terveydenhuollon tarjoajien koulutuksen, m-terveyden, tehtävien siirrolla tapahtuvan hajautuksen ja yhteisöllisen hoidon osat, sekä tuottaa tietoa tehokkuudesta. ja monikomponenttisen integroidun hoidon kustannustehokkuus verrattuna tavalliseen hoitoon ja pelkkään mHealth-interventioon.

Opintojen suunnittelu

Tämä on tyypin 2 tehokkuuden ja toteutuksen hybriditutkimus, jossa keskitytään interventioiden ja täytäntöönpanostrategioiden tehokkuuden testaamiseen.41 Aiemmin määriteltyjen tavoitteiden saavuttamiseksi käytetään kolmen haaran sekamenetelmien kvasikokeellista suunnittelua. Tutkimuksen toteuttamiseksi valitaan kaksi interventioalapiiriä (eli vain mHealth ja mHealth plus tehtävien jakaminen, hajauttaminen ja yhteisöpohjainen hoito) ja yksi referenssialapiiri Dinajpurin alueelta, Rangpurin alueelta Pohjois-Bangladeshista (kuva 1). Vaikka tärkeimmät tulokset arvioidaan yhteisöllisillä toistuvilla poikkileikkaustutkimuksilla, joissa on riippumattomia otoksia, käytämme myös laitoskohtaisia ​​tulevaisuuden kohorttitietoja täydentämään yhteisöpohjaisia ​​tutkimuksia. Käytämme sekamenetelmien lähestymistapaa tuottaaksemme runsaasti tietoa primaari- ja toissijaisten tulosten muutoksista sekä kvantitatiivista ja laadullista tietoa prosessien arviointia varten. Hankkeen kesto on 36 kuukautta.

Tutkimuksen erityistavoitteet ja hypoteesi

SA1: Dokumentoi kokemukset monikomponenttisen hajautetun hoidon käyttöönotosta korkean verenpaineen ja diabeteksen julkisessa perusterveydenhuollossa ja arvioi paketin tehokkuus verrattuna tavanomaiseen hoitoon ja mTerveydenhoitoon. Löydökset eivät ainoastaan ​​valaise interventioiden tehokkuutta hoitotuloksissa, vaan antavat myös tietoa lähestymistavoista näiden sairauksien seulonnan, diagnoosin ja hoidon parantamiseksi. Ensimmäisten joukossa odotamme tarjoavamme tietoja hajauttamisen roolista NCD-hoidon laajentamisessa resurssirajoitteisissa olosuhteissa.

SA2: Tutki tekijöitä, jotka selittävät, kuinka interventiot vaikuttavat verenpainetautiin ja diabeteksen hallintaan, ja tutki esteitä/fasilitaattoreita toimenpiteiden toteuttamiselle ja ylläpitämiselle. Teemme sekamenetelmätutkimusta ymmärtääksemme, kuinka interventio vaikuttaa hoitoon ja ennaltaehkäisyyn tässä potilasjoukossa. Arvioimme erityisesti elämäntapamuutoksia (esim. tupakointi, suolan saanti ruokavaliossa, fyysinen aktiivisuus, alkoholinkäyttö), potilaiden taakkaa (esim. odotusaika, matkakulut) yksilö- ja yhteisötasolla. Laadulliset tiedot valaisevat verenpainetaudin ja diabeteksen ehkäisyn ja hallinnan edistäjiä ja esteitä potilaiden (ja heidän perheidensä), perusterveydenhuollon tarjoajien, kansanterveysviranomaisten ja muiden sidosryhmien näkökulmasta.

SA3: Suorita terveystaloudellinen arviointi perusterveydenhuollon järjestelmien interventioista. Kattava kustannus- ja tehokkuusarviointi on tärkeä testattujen mallien kannalta, sillä se tarjoaa tarvittavaa näyttöä poliittisille päättäjille ja sidosryhmille toimenpiteiden laajentamiseksi.

Oletamme, että tavanomaiseen hoitoon verrattuna monikomponenttinen hajautettu perushoito parantaa kaikkia verenpaineen ja diabeteksen hoidon jatkumon vaiheita. Toisaalta oletamme, että pelkkä mHealth-interventio (Simple App) voi parantaa verenpaineen ja verensokerin hallintaa tavalliseen hoitoon verrattuna, mutta sillä on rajallinen vaikutus seulonta-, diagnoosi- ja hoitoasteisiin. Oletamme myös, että monikomponenttinen integroitu hoito johtaa korkeampaan hoidon onnistumisasteeseen verrattuna pelkkään mHealth-interventioon.

Tutkimuspopulaatio ja -ympäristöt:

Bangladeshin maaseudulla alapiiri (Upazila) on toiseksi alin hallintotaso, kun taas liitto on alin maaseudun hallintoyksikkö, ja jokainen liitto koostuu yhdeksästä seurakunnasta (yleensä yksi kylä on nimetty seurakunnaksi). Maaseutualueiden perusterveydenhuollon järjestelmä koostuu osapiiritason sairaalasta (Upazila Health Complexes), ammattiliiton terveyskeskuksista (ala)keskuksista ja paikallisista klinikoista, jotka kattavat 2–4 kylää. Upazilan terveyskeskus sijaitsee perusterveydenhuollon järjestelmän huipulla. Se on tyypillisesti 50-paikkainen sairaala, joka palvelee muutaman sadan tuhannen asukasta.

Yhteisön klinikat ovat terveydenhuoltolaitoshierarkian alimmalla tasolla. Kaksi huonetta sekä juomavesi- ja wc-tilat katetun odotusalueen alla, joten yhteisöklinikat suunniteltiin siten, että yli 80 % maaseutuväestöstä pääsee käsiksi alle 30 minuutin kävelymatkan päässä.42 Yhteisön klinikoilla työskentelee Community Health Care Provider (CHCP), joka yleensä saa 4 kuukauden lääketieteellisen koulutuksen.

Interventioita

Monikomponenttinen interventiopaketti, joka perustuu verenpainetaudin ja diabeteksen hallinnan esteiden arvioimiseen potilaiden, palveluntarjoajien ja terveydenhuoltojärjestelmien tasolla sekä aikaisempien interventiotutkimusten perusteella, suunniteltiin parantamaan perushoidon saatavuutta ja parantamaan hoidon laatua ja potilaiden pysyvyyttä. Interventiopaketti sisältää mTerveyden, hajauttamisen tehtävien jakamisella, yhteisöllistä hoitoa ja tukevia seurantakäyntejä. Interventiopaketin tehokkuutta verrataan vain mHealth interventioon ja tavanomaiseen hoitoon.

Toimenpiteiden kuvaus Monikomponenttinen hajautettu hoito

Se sisältää sekä valtion mallin että mHealthin potilashallintaan ja joitain muita komponentteja, kuten tukivalvontaa. Bangladeshin hallituksen suosituksen mukaisesti perusterveydenhuoltolaitokset käyttävät Simple App -sovellusta koordinoituun NCD-hallintaan. Simple App -sovelluksen on kehittänyt ja ylläpitää aktiivisesti Resolve to Save Lives (lisätietoja sovelluksesta löytyy verkkosivustolta https://www.simple.org). Sovellus on suunniteltu käsittelemään kahta tärkeää tekijää, jotka vaikuttavat verenpaineeseen ja sokeritasapainon hallintaan hoidetuilla verenpainetautia ja diabetesta sairastavilla potilailla, nimittäin oikea-aikaiseen titraukseen ja hoidon noudattamiseen. Kiireisten perusterveydenhuollon tilojen huomioon ottamiseksi tiedonkeruu rajoittuu muutamiin keskeisiin muuttujiin, kuten reseptiin, seurantakäyntiin sekä verenpaineen ja verensokerin muutoksiin. Ainutlaatuisen potilastunnuksen avulla sovellus mahdollistaa sähköisten terveystietojen saumattoman siirron ensihoidon laitosten välillä ja varmistaa siten prosessin jatkuvuuden.

Yhteisön terveydenhuollon työntekijöiden ottaminen mukaan NCD-hoitoon: Verenpainetaudin ja diabeteksen hoidon integroiminen yhteisöön kouluttamalla CHW:itä tarjoamaan seulontaa, neuvontaa ja seurantaa on osoitettu parantavan verenpaineen ja diabeteksen hoidon hallintaa monissa LMIC-maissa, mukaan lukien Etelä-Aasian maat. Aiempien tutkimusten mukaisesti otamme CHW:t mukaan tapausten etsimiseen, neuvontaan, lähetteeseen ja seurantaan. Nykyiset CHW:t koulutetaan ja heille tarjotaan tarvittavat laitteet ja terveyskasvatusmateriaalit ja -välineet näiden tehtävien suorittamiseen. Peruskoulutuksessa käsitellään muun muassa verenpainetaudin ja diabeteksen perusteita, elämäntapojen riskitekijöitä koskevaa neuvontaa, potilaan itsehoitoa ja yhteistyötä CHCP:iden kanssa. Kertauskoulutus järjestetään kuuden kuukauden kuluttua täytäntöönpanosta. CHW:t eivät saa korvausta toiminnoista, jotka ovat yhdenmukaisia ​​Bangladeshin hallituksen skaalautuvuutta koskevan suunnitelman kanssa.

Tukiseuranta ja -valvonta: NCD-nurkkaan järjestetään neljännesvuosittain korkeamman tason terveydenhuollon hallintohenkilöstön ja lääketieteen ammattilaisten suorittama valvonta, joka auttaa ratkaisemaan ongelmia potilashallintaan, lääkkeiden toimittamiseen jne. Vierailut voivat saada tietoa Simple App -hallintapaneelin tarjoamasta suoritusyhteenvedosta. Samoin neljännesvuosittain valvontapisteitä NCD:n kulman lääkintähenkilöstön ja osapiirin terveysvirkailijoiden toimesta. Tutkimusryhmän tukivierailuja järjestetään auttamaan NCD-kulmia ja CC:itä ratkaisemaan Simple App -sovelluksen teknisiä ongelmia.

vain mHealth

Seudulla, jossa on vain mHealth-toimenpiteitä, tarjotaan koulutusta ja tukea Simple Appin käyttöön verenpainetaudin ja diabeteksen hallintaan. NCD-nurkan terveydenhuollon tarjoajat päättävät, miten he reagoivat digitaalisen työkalun tarjoamaan tietoon, eikä potilaskomponenttia myöskään huomioida. Potilasreitit pysyvät samoina kuin tavallisessa hoidossa.

Tavallinen hoito

Valtion perusterveydenhuollon nykyinen tavanomainen hoito, mukaan lukien seulonta, hoidon aloittaminen, lääkkeiden täyttö ja rutiini seuranta, alapiirin NCD-kulmassa. Yhteisöklinikat ja CHW:t osallistuvat vähemmän NCD-hoitoon.