A hipertónia és a cukorbetegség ellátásának hiányosságainak kezelése Banglades vidéki részén: A Dinajpur-tanulmány

Háttér:

A hipertónia a szív- és érrendszeri megbetegedések (CVD) domináns kockázati tényezője – a vezető halálok világszerte. 2015-ben minden ötödik felnőtt nőnek és csaknem minden negyedik felnőtt férfinak volt magas vérnyomása. Az emelkedett vérnyomású felnőttek becsült száma az 1975-ös 594 millióról 2015-re 1,13 milliárdra nőtt, nagyrészt az alacsony és közepes jövedelmű országokban (LMIC) tapasztalható növekedés miatt.3 Világszerte a felnőtt lakosság 10,5%-a szenved cukorbetegségben, és csaknem fele nem tudja, hogy milyen betegséggel él. A tartósan emelkedett vérnyomás és a rossz glikémiás kontroll szövődményei, mint például a szívbetegség, a stroke, a krónikus vesebetegség, a vakság, jól dokumentáltak. A kontrollált vérnyomású betegekkel összehasonlítva a kezelés nélküli és a kezelt, de nem kontrollált vérnyomású hipertóniás betegeknél lényegesen nagyobb a minden okból kifolyólag és a szív- és érrendszeri betegségek miatti halálozás kockázata. A hipertónia és a cukorbetegség ellátásának folytonosságának (azaz szűrés, diagnózis, kezelés, kontroll) hiányosságai mögött meghúzódó tényezők összetettek és többtényezősek, tükrözve az LMIC-k egyéni, közösségi és egészségügyi rendszerszintű sebezhetőségét. Kevés tanulmány vizsgálta a kezelési stratégiát. az egészségügyi humánerőforrás hiánya és az NCD-ellátáshoz való hozzáférés a decentralizáció révén a feladatáthelyezéssel (vagy feladatmegosztással), ami életképes stratégiának bizonyult a HIV/AIDS-ellátás antiretrovirális terápiájának gyors bővítésére korlátozott erőforrások mellett. Sok más LMIC-hez hasonlóan Banglades is gyors demográfiai és epidemiológiai átalakulásokon megy keresztül. Az elmúlt években az NCD váltotta fel a fertőző betegségeket, valamint az anyai és újszülöttkori állapotokat a vezető halálokok között, ami az összes haláleset 71%-át tette ki Bangladesben. Becslések szerint a bangladesi felnőttek 27,4%-a magas vérnyomásban szenved, és 9,8%-a cukorbeteg. A 2017–2018-as bangladesi demográfiai és egészségügyi felmérés szerint a magas vérnyomásban szenvedő bangladesi felnőttek mindössze 36,7%-a volt tudatában annak, hogy magas vérnyomása van, és csak 31,1%-uk részesült kezelésben, és 12,7%-uk volt kontrollált vérnyomásban. A cukorbetegség ismertségének, kezelésének és ellenőrzésének arányát 30,9%-ra becsülték. 28,2%, illetve 26,5%. A dohányzás, az elégtelen gyümölcs/zöldség fogyasztás, túlsúly/elhízás nagyon elterjedt. Az elmúlt évtizedben Bangladesi kormánya nemzeti multiszektorális fellépésekkel támogatta a nem fertőző betegségek jobb ellátását, leginkább azáltal, hogy 2011 óta létesítettek nem fertőző betegségeket célzó létesítményeket ("NCD Corners") a kerületi kórházakban. Ezeket az NCD sarkokat arra tervezték, hogy megelőző és klinikai ellátást nyújtsanak a gyakori NCD-k számára. A kezdeményezés ellenére az NCD-sarkok kialakulóban maradtak a konkrét iránymutatások, a képzett munkaerő, a megfelelő gyógyszerek és kellékek, a megfelelő laboratóriumi létesítmények, valamint a rossz nyilvántartás és jelentés hiánya miatt.

Jelen tanulmányunkban az a célunk, hogy dokumentáljuk a többkomponensű, decentralizált alapellátás megvalósításának tapasztalatait a vidéki Bangladesben, beleértve az egészségügyi szolgáltatók képzésének, az m-egészségügynek, a feladatáthelyezéssel történő decentralizációnak és a közösségi alapú ellátásnak a komponenseit, és adatokat generáljunk a hatékonyságról. a többkomponensű integrált ellátás költséghatékonysága a szokásos ellátáshoz és az egyedüli m-egészségügyi beavatkozáshoz képest.

Dizájnt tanulni

Ez egy 2-es típusú hatékonyság-megvalósítás hibrid tanulmány, amely kettős fókuszban a beavatkozások és a végrehajtási stratégiák hatékonyságának tesztelésére irányul. A korábban meghatározott célok elérése érdekében háromágú, vegyes módszereket alkalmazó kvázi-kísérleti tervezést alkalmaznak. A tanulmány végrehajtásához két beavatkozási alkörzetet (azaz csak m-egészségügyet és m-egészségügyet plusz feladatmegosztást, decentralizációt és közösségi alapú ellátást) és egy referencia alkörzetet választanak ki a Dinajpur körzetből, Rangpur körzetből Észak-Bangladeshben (1. ábra). Míg a kulcsfontosságú eredményeket közösségi alapú, ismételt keresztmetszeti felmérésekkel értékeljük független mintákkal, a létesítmény-alapú prospektív kohorszadatokat is felhasználjuk a közösségi alapú felmérések kiegészítésére. Vegyes módszereket alkalmazunk, hogy gazdag adatokat generáljunk az elsődleges és másodlagos eredmények változásairól, valamint kvantitatív és minőségi adatokat a folyamatértékeléshez. A projekt időtartama 36 hónap.

A vizsgálat konkrét céljai és hipotézise

SA1: Dokumentálja a többkomponensű decentralizált ellátás megvalósításának tapasztalatait a magas vérnyomás és cukorbetegség állami alapellátási rendszerében, és értékelje a csomag hatékonyságát a szokásos ellátáshoz és az m-egészségügyi beavatkozáshoz képest. Az eredmények nem csak a kezelési eredményekkel kapcsolatos beavatkozások hatékonyságára világítanak rá, hanem tájékoztatást adnak az ilyen állapotok szűrésének, diagnosztizálásának és kezelésének javítására irányuló megközelítésekről is. Az elsők között arra számítunk, hogy adatokat szolgáltatunk a decentralizáció szerepéről az NCD-ellátás kiterjesztésében korlátozott erőforrások mellett.

SA2: Vizsgálja meg azokat a tényezőket, amelyek megmagyarázzák, hogy a beavatkozások hogyan befolyásolják a magas vérnyomást és a cukorbetegség kezelését, és fedezze fel a beavatkozás végrehajtásához és fenntartásához szükséges akadályokat/facilitátorokat. Vegyes módszerű kutatást fogunk végezni annak megértésére, hogy a beavatkozás hogyan befolyásolja a kezelést és a megelőzést ebben a betegpopulációban. Különösen az életmódbeli változásokat (pl. dohányzás, étkezési sóbevitel, fizikai aktivitás, alkoholfogyasztás), a betegek terheit (pl. várakozási idő, utazással kapcsolatos költségek) vizsgáljuk egyéni és közösségi szinten. A kvalitatív adatok a betegek (és családtagjaik), az alapellátást nyújtók, a közegészségügyi tisztviselők és más érdekelt felek szemszögéből világítják meg a magas vérnyomás és a cukorbetegség megelőzését és ellenőrzését elősegítő tényezőket és akadályokat.

SA3: El kell végezni az alapellátó rendszerek beavatkozásainak egészségügyi gazdasági értékelését. A tesztelt modellek esetében fontos lesz a költség- és hatékonyság átfogó értékelése, amely szükséges bizonyítékot szolgáltat a politikai döntéshozók és az érdekelt felek számára a beavatkozások bővítéséhez.

Feltételezzük, hogy a hagyományos ellátáshoz képest a többkomponensű decentralizált alapellátás javítani fogja a magas vérnyomás és cukorbetegség ellátási kontinuumának minden lépését. Másrészt feltételezzük, hogy az m-egészségügyi beavatkozás önmagában (Simple App) javíthatja a vérnyomást és a glikémiás kontrollt a szokásos ellátáshoz képest, de korlátozott hatással lesz a szűrések, a diagnózis és a kezelés arányára. Azt is feltételezzük, hogy a többkomponensű integrált ellátás magasabb kezelési sikerarányt eredményez, mint önmagában az m-egészségügyi beavatkozás.

Vizsgálati populáció és környezet:

A vidéki Bangladesben egy alkerület (Upazila) a második legalacsonyabb közigazgatási szint, míg az unió a legalacsonyabb vidéki közigazgatási egység, és mindegyik szakszervezet kilenc kerületből áll (általában egy falut jelölnek ki kerületnek). A vidéki területeken az egészségügyi alapellátó rendszer egy körzeti szintű kórházból (Upazila Health Complexes), szakszervezeti egészségügyi (al)központokból és közösségi klinikákból áll, amelyek 2-4 falut fednek le. Az Upazila egészségügyi komplexum az alapellátási rendszer csúcsán található. Jellemzően 50 ágyas kórház, néhány százezres lakosságot szolgál ki.

A közösségi klinikák az egészségügyi intézmények hierarchiájának legalacsonyabb szintjén vannak. A két szobával, valamint a fedett várótér alatt található ivóvízzel és mosdóval a közösségi klinikákat úgy alakították ki, hogy a vidéki lakosság több mint 80%-a 30 percnél rövidebb sétával elérhető legyen.42 A közösségi klinikákon közösségi egészségügyi szolgáltató (CHCP) dolgozik, amely általában 4 hónapos orvosi képzésben részesül.

Beavatkozások

A betegek, a szolgáltatók és az egészségügyi rendszer szintjén a magas vérnyomás és a cukorbetegség kezelésének akadályainak felmérésére, valamint a korábbi intervenciós tanulmányokra épülő többkomponensű intervenciós csomagot terveztek az alapellátáshoz való hozzáférés javítására, valamint az ellátás minőségének és a betegek megtartásának javítására. A beavatkozási csomag magába foglalja az m-egészségügyet, a decentralizációt feladatmegosztással, a közösségi alapú ellátást és a támogató megfigyelő látogatásokat. A beavatkozási csomag hatékonyságát a csak mHealth beavatkozással és a szokásos ellátással vetik össze.

A beavatkozások leírása Többkomponensű decentralizált ellátás

Tartalmazni fogja mind a kormányzati modellt, mind az m-egészségügyet a betegkezeléshez, valamint néhány egyéb összetevőt, például a támogató felügyeletet. A bangladesi kormány ajánlásával összhangban a Simple App alkalmazást az alapellátó intézmények fogják használni az NCD összehangolt kezelésére. Az egyszerű alkalmazást a Resolve to Save Lives fejlesztette ki és tartja fenn aktívan (az alkalmazásról további részletek a https://www.simple.org webhelyen találhatók). Az alkalmazást úgy tervezték, hogy kezelje a magas vérnyomásban és cukorbetegségben szenvedő betegek vérnyomásának és glikémiás kontrolljának két fő tényezőjét, nevezetesen az időben történő titrálást és a terápia betartását. A zsúfolt alapellátási intézmények kontextusához való igazodás érdekében az adatgyűjtés néhány kulcsfontosságú változóra korlátozódik, mint például a felírás, az utóvizsgálat, valamint a vérnyomás és a vércukorszint változásai. Az egyedi betegazonosító használatával az alkalmazás lehetővé teszi az elektronikus egészségügyi nyilvántartások zökkenőmentes átvitelét az alapellátási intézmények között, és így biztosítja a folyamat folytonosságát.

A közösségi egészségügyi dolgozók bevonása az NCD-ellátásba: A magas vérnyomás és a cukorbetegség ellátásának a közösségbe való integrálása a CHW-k szűrés, tanácsadás és nyomon követés biztosítására való képzésével számos LMIC-ben javítja a magas vérnyomás és a cukorbetegség kezelését, beleértve a dél-ázsiai országokat is. A korábbi tanulmányokkal összhangban a CHW-ket bevonjuk az esetek feltárására, tanácsadására, beutalására és nyomon követésére. A meglévő CHW-ket kiképzik, és ellátják a szükséges felszerelésekkel és egészségügyi oktatási anyagokkal és eszközökkel e feladatok elvégzéséhez. A kezdeti képzés olyan témákat érint, mint a magas vérnyomás és a cukorbetegség alapjai, az életmód kockázati tényezőinek tanácsadása, a betegek önkezelése és a CHCP-kkel való együttműködés. A megvalósítás 6 hónapja után felfrissítő képzésre kerül sor. A CHW-k nem kapnak ellentételezést a bangladesi kormány skálázhatósági tervével összhangban végzett tevékenységekért.

Támogató monitorozás és felügyelet: A magasabb szintű egészségügyi adminisztrátorok és egészségügyi szakemberek negyedéves felügyeletét az NCD sarokba szervezik, hogy segítsenek megoldani a betegek kezelésével, gyógyszerellátásával stb. kapcsolatos problémákat. A látogatásokat a Simple App dashboard által elérhető teljesítmény-összefoglaló tájékoztatja. Hasonlóképpen, negyedévente az NCD sarok egészségügyi személyzete és a körzet egészségügyi tisztviselői felügyelik a CC-ket. A kutatócsoport támogató látogatásokat szervez, hogy segítsen az NCD-sarkoknak és a CC-knek megoldani a Simple App alkalmazással kapcsolatos technikai problémákat.

csak mHealth

A csak m-egészségügyi beavatkozással rendelkező alkörzetben képzést és támogatást biztosítanak a Simple App használatához a magas vérnyomás és a cukorbetegség kezelésére. Az NCD sarok egészségügyi szolgáltatói döntik el, hogyan reagálnak a digitális eszköz által elérhetővé tett információkra, és ehhez hasonlóan a betegkomponens sem kerül bele. A betegek útjai ugyanazok maradnak, mint a szokásos ellátás.

Szokásos ellátás

Az állami alapellátó rendszer által nyújtott szokásos ellátás, beleértve a szűrést, a kezelés megkezdését, a gyógyszerfeltöltést és a rutinszerű nyomon követést, az alkerület NCD sarkában. A közösségi klinikák és a CHW-k kevésbé vesznek részt az NCD-ellátásban.