Устранение пробелов в непрерывной помощи при гипертонии и диабете в сельских районах Бангладеш: исследование Динаджпура

Фон:

Гипертония является преобладающим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – основной причины смертности во всем мире. В 2015 году у каждой пятой взрослой женщины и почти у каждого четвертого взрослого мужчины было повышенное артериальное давление. По оценкам, число взрослых с повышенным артериальным давлением увеличилось с 594 миллионов в 1975 году до 1,13 миллиарда в 2015 году, в основном за счет увеличения в странах с низким и средним уровнем дохода (LMIC).3 Во всем мире 10,5% взрослого населения страдают диабетом, причем почти половина не знает, с каким заболеванием они живут. Осложнения стойкого повышенного артериального давления и плохого гликемического контроля, такие как болезни сердца, инсульт, хроническая болезнь почек, слепота, хорошо документированы. По сравнению с пациентами с контролируемым артериальным давлением, пациенты с гипертонией, не получающие лечения, и те, кто получал лечение, но с неконтролируемым артериальным давлением, имеют значительно более высокий риск смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний. Факторы, лежащие в основе пробелов в непрерывной помощи при гипертонии и диабете (т. е. скрининг, диагностика, лечение, контроль), являются сложными и многофакторными, отражая уязвимости на индивидуальном уровне, уровне сообщества и системы здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода. нехватка кадровых ресурсов здравоохранения и доступность лечения НИЗ за счет децентрализации с перераспределением задач (или разделением задач), что оказалось жизнеспособной стратегией быстрого расширения масштабов антиретровирусной терапии для лечения ВИЧ/СПИДа в условиях ограниченных ресурсов. Как и многие другие страны с низким и средним уровнем дохода, Бангладеш переживает быстрые демографические и эпидемиологические изменения. В последние годы НИЗ заменили инфекционные заболевания, а также заболевания матери и новорожденного в качестве основной причины смертности, на которую приходится 71% всех смертей в Бангладеш. По оценкам, 27,4% взрослых Бангладеш страдают гипертонией, а 9,8% страдают диабетом. По данным демографического и медицинского обследования Бангладеш 2017–2018 годов, только 36,7% взрослых бангладешцев с гипертонией знали о том, что у них гипертония, и только 31,1% получали лечение, а 12,7% контролировали артериальное давление. Уровень осведомленности, лечения и контроля диабета оценивается в 30,9%. 28,2% и 26,5% соответственно. Широко распространены употребление табака, недостаточное потребление фруктов/овощей, избыточный вес/ожирение. За последнее десятилетие правительство Бангладеш способствовало улучшению лечения НИЗ посредством национальных многосекторальных действий, в первую очередь путем создания с 2011 года специализированных учреждений по лечению неинфекционных заболеваний («Уголок НИЗ») в районных больницах. Эти уголки по НИЗ были созданы для оказания профилактической и клинической помощи при распространенных НИЗ. Несмотря на эту инициативу, центры по борьбе с НИЗ продолжали зарождаться из-за отсутствия конкретных руководств, обученного персонала, соответствующих лекарств и расходных материалов, надлежащего лабораторного оборудования, а также плохого ведения учета и отчетности.

В настоящем исследовании мы стремимся задокументировать опыт внедрения многокомпонентной децентрализованной первичной медико-санитарной помощи в сельских районах Бангладеш, включая компоненты обучения медицинских работников, мобильного здравоохранения, децентрализации с перераспределением задач и помощи на уровне сообщества, а также получить данные об эффективности. и экономическая эффективность многокомпонентной интегрированной помощи по сравнению с обычной помощью и только с вмешательством мобильного здравоохранения.

Дизайн исследования

Это гибридное исследование типа 2, в котором особое внимание уделяется проверке эффективности вмешательств и стратегий реализации.41 Для достижения указанных выше целей будет использоваться трехсторонняя квазиэкспериментальная схема со смешанными методами. Для реализации исследования будут выбраны два подрайона вмешательства (т. е. только мобильное здравоохранение и мобильное здравоохранение плюс разделение задач, децентрализация и уход на уровне сообщества) и один эталонный подрайон из округа Динаджпур, округ Рангпур в Северной Бангладеш (рис. 1). Хотя ключевые результаты будут оцениваться с помощью повторных перекрестных опросов на уровне сообществ с независимыми выборками, мы также будем использовать данные проспективных когорт на базе учреждений в дополнение к опросам на уровне сообществ. Мы будем использовать подход смешанных методов для получения обширных данных об изменениях первичных и вторичных результатов, а также количественных и качественных данных для оценки процесса. Продолжительность проекта – 36 месяцев.

Конкретные цели и гипотеза исследования

SA1: Задокументировать опыт внедрения многокомпонентной децентрализованной помощи в государственной системе первичной медико-санитарной помощи при гипертонии и диабете и оценить эффективность пакета по сравнению с обычной помощью и только вмешательством мобильного здравоохранения. Полученные результаты не только прольют свет на эффективность вмешательств в отношении результатов лечения, но также послужат основой для подходов к улучшению скрининга, диагностики и лечения этих состояний. В числе первых мы ожидаем предоставить данные о роли децентрализации в расширении лечения НИЗ в условиях ограниченных ресурсов.

SA2: Изучить факторы, объясняющие, как вмешательства влияют на лечение гипертонии и диабета, а также изучить барьеры/способствующие факторы для реализации и поддержания мер. Мы проведем исследование смешанными методами, чтобы понять, как вмешательство влияет на лечение и профилактику у этой группы пациентов. В частности, мы будем оценивать изменения в образе жизни (например, курение, потребление соли, физическую активность, употребление алкоголя), нагрузку на пациентов (например, время ожидания, стоимость поездки) на индивидуальном и общественном уровне. Качественные данные прольют свет на факторы, способствующие и препятствующие профилактике и контролю гипертонии и диабета, с точки зрения пациентов (и их семей), поставщиков первичной медико-санитарной помощи, должностных лиц общественного здравоохранения и других заинтересованных сторон.

SA3: Провести экономическую оценку мер вмешательства в системах первичной медико-санитарной помощи. Всесторонняя оценка затрат и эффективности будет важна для протестированных моделей, предоставляя необходимые доказательства политикам и заинтересованным сторонам для расширения масштабов вмешательств.

Мы предполагаем, что по сравнению с обычной помощью многокомпонентная децентрализованная первичная помощь улучшит все этапы лечения гипертонии и диабета. С другой стороны, мы предполагаем, что само по себе вмешательство мобильного здравоохранения (простое приложение) может улучшить контроль АД и гликемии по сравнению с обычным лечением, но окажет ограниченное влияние на показатели скрининга, диагностики и лечения. Мы также предполагаем, что многокомпонентная интегрированная помощь приведет к более высокому показателю успеха лечения по сравнению с вмешательством только мобильного здравоохранения.

Исследуемая популяция и условия:

В сельской местности Бангладеш подрайон (Упазила) является вторым низшим уровнем администрации, а союз является низшей сельской административной единицей, и каждый союз состоит из девяти округов (обычно одна деревня обозначается как район). Система первичной медико-санитарной помощи в сельской местности состоит из больницы подрайонного уровня (комплексы здоровья Упазила), союзных медицинских (суб)центров и общественных клиник, которые охватывают от 2 до 4 деревень. Медицинский комплекс Упазила находится на вершине системы первичной медико-санитарной помощи. Обычно это больница на 50 коек, обслуживающая население в несколько сотен тысяч человек.

Общественные клиники находятся на самом низком уровне иерархии медицинских учреждений. Общественные клиники с двумя комнатами, питьевой водой и туалетами под крытой зоной ожидания были спроектированы таким образом, чтобы они были доступны для более чем 80% сельского населения в пределах менее чем 30 минут ходьбы.42 В местных клиниках работают местные медицинские работники (CHCP), которые обычно проходят 4-месячную медицинскую подготовку.

Вмешательства

На основе оценки препятствий на пути лечения гипертонии и диабета на уровне пациентов, поставщиков медицинских услуг и системы здравоохранения, а также предыдущих интервенционных исследований, был разработан пакет многокомпонентных вмешательств, направленный на расширение доступа к первичной помощи, а также на улучшение качества медицинской помощи и удержания пациентов. Пакет мер включает в себя мобильное здравоохранение, децентрализацию с разделением задач, уход на уровне сообщества и поддерживающие мониторинговые визиты. Эффективность пакета мер вмешательства сравнивается с вмешательством только мобильного здравоохранения и обычным уходом.

Описание мероприятий Многокомпонентная децентрализованная помощь

Он будет включать в себя как государственную модель, так и мобильное здравоохранение для ведения пациентов, а также некоторые другие компоненты, такие как поддерживающий надзор. В соответствии с рекомендацией правительства Бангладеш, приложение Simple App будет использоваться учреждениями первичной медико-санитарной помощи для скоординированного лечения НИЗ. Приложение Simple было разработано и активно поддерживается организацией Resolve to Save Lives (более подробную информацию о приложении можно найти на сайте https://www.simple.org). Приложение было разработано для устранения двух основных факторов, способствующих контролю артериального давления и гликемии у пациентов с гипертонией и диабетом, а именно своевременного титрования и соблюдения режима терапии. Чтобы учесть условия загруженных учреждений первичной медико-санитарной помощи, сбор данных ограничивается несколькими ключевыми переменными, такими как назначение лекарства, последующий визит, а также изменения артериального давления и уровня глюкозы в крови. Используя уникальный идентификатор пациента, приложение позволяет беспрепятственно передавать электронные медицинские записи между учреждениями первичной медико-санитарной помощи и, таким образом, обеспечивать непрерывность процесса.

Привлечение местных медицинских работников к оказанию помощи при НИЗ. Интеграция помощи при гипертонии и диабете в жизнь сообщества путем обучения ОРЗ методам скрининга, консультирования и последующего наблюдения, как было показано, улучшает управление лечением гипертонии и диабета во многих странах с низким и средним уровнем дохода, включая страны Южной Азии. В соответствии с предыдущими исследованиями мы будем привлекать ОРЗ для выявления случаев заболевания, консультирования, направления и последующего наблюдения. Существующие ОРЗ будут обучены и обеспечены необходимым оборудованием, материалами и инструментами санитарного просвещения для выполнения этих задач. Первоначальное обучение будет охватывать такие темы, как основы гипертонии и диабета, консультирование по факторам риска, связанным с образом жизни, самоконтроль пациента и сотрудничество с медицинскими работниками. Обучение по повышению квалификации будет проводиться через 6 месяцев после внедрения. ОРЗ не будут получать компенсацию за деятельность, выполняемую в соответствии с планом правительства Бангладеш с учетом масштабируемости.

Поддерживающий мониторинг и надзор: ежеквартальное наблюдение со стороны администраторов здравоохранения и медицинских работников более высокого уровня будет организовано в отделе по борьбе с НИЗ, чтобы помочь решить проблемы с лечением пациентов, поставкой лекарств и т. д. Информация о визитах может быть получена с помощью сводных данных о результатах работы, доступных на панели управления Simple App. Аналогичным образом будет осуществляться ежеквартальный надзор за СЦ медицинскими сотрудниками отдела НИЗ и районными медицинскими работниками. Будут организованы вспомогательные визиты исследовательской группы, чтобы помочь центрам по борьбе с НИЗ и центральным центрам решить технические проблемы с помощью Simple App.

только мобильное здравоохранение

В округах, где применяется только мобильное здравоохранение, будет предоставлено обучение и поддержка по использованию простого приложения для лечения гипертонии и диабета. Поставщики медицинских услуг в отделе НИЗ будут решать, как им реагировать на информацию, предоставляемую цифровым инструментом, и аналогичным образом компонент пациента не будет включен. Маршруты лечения пациентов остаются такими же, как и обычный уход.

Обычный уход

Существующая обычная помощь, предоставляемая государственной системой первичной медико-санитарной помощи, включая скрининг, начало лечения, пополнение запаса лекарств и регулярное последующее наблюдение в подрайонном отделе НИЗ. Общественные клиники и ОРЗ меньше участвуют в оказании помощи при НИЗ.