Het aanpakken van hiaten in het zorgcontinuüm voor hypertensie en diabetes op het platteland van Bangladesh: de Dinajpur-studie

Achtergrond:

Hypertensie is de belangrijkste risicofactor voor hart- en vaatziekten (HVZ) – de belangrijkste doodsoorzaak wereldwijd. In 2015 had 1 op de 5 volwassen vrouwen en bijna 1 op de 4 volwassen mannen een verhoogde bloeddruk. Het geschatte aantal volwassenen met verhoogde bloeddruk steeg van 594 miljoen in 1975 naar 1,13 miljard in 2015, grotendeels als gevolg van de toename in lage- en middeninkomenslanden (LMIC’s).3 Wereldwijd heeft 10,5% van de volwassen bevolking diabetes, waarbij bijna de helft zich niet bewust is van de aandoening waarmee zij leven. Complicaties van aanhoudend verhoogde bloeddruk en slechte glykemische controle, zoals hartziekten, beroertes, chronische nierziekten en blindheid, zijn goed gedocumenteerd. Vergeleken met patiënten met een gecontroleerde bloeddruk hebben hypertensiepatiënten zonder behandeling en degenen die behandeld worden maar met een ongecontroleerde bloeddruk een substantieel hoger risico op mortaliteit door alle oorzaken en op sterfte door hart- en vaatziekten. De factoren die ten grondslag liggen aan de lacunes in het zorgcontinuüm voor hypertensie en diabetes (d.w.z. screening, diagnose, behandeling, controle) zijn complex en multifactorieel, en weerspiegelen de kwetsbaarheden op individueel, gemeenschaps- en gezondheidszorgniveau in de LMIC’s. Er zijn maar weinig studies die de strategie hebben onderzocht om deze problemen aan te pakken. tekort aan menselijke hulpbronnen in de gezondheidszorg en toegankelijkheid van NCD-zorg door decentralisatie met taakverschuiving (of taakverdeling), wat een haalbare strategie is gebleken om antiretrovirale therapie voor HIV/AIDS-zorg snel op te schalen in omgevingen met beperkte middelen. Net als veel andere LMIC’s ervaart Bangladesh snelle demografische en epidemiologische transities. In de afgelopen jaren heeft NCD infectieziekten en moeder- en neonatale aandoeningen vervangen als de belangrijkste doodsoorzaak, goed voor 71% van alle sterfgevallen in Bangladesh. Naar schatting heeft 27,4% van de volwassenen in Bangladesh hoge bloeddruk en 9,8% diabetes. Volgens de Bangladesh Demographic and Health Survey 2017-2018 was slechts 36,7% van de Bengaalse volwassenen met hypertensie zich ervan bewust dat ze hypertensie hadden, werd slechts 31,1% behandeld en was de bloeddruk bij 12,7% onder controle. Het bewustzijn, de behandeling en de controlepercentages voor diabetes werden geschat op 30,9%. respectievelijk 28,2% en 26,5%. Tabaksgebruik, onvoldoende inname van fruit/groenten en overgewicht/obesitas komen veel voor. De afgelopen tien jaar heeft de regering van Bangladesh verbeterde NCD-zorg bevorderd door middel van nationale multisectorale acties, met name door de oprichting van speciale faciliteiten voor niet-overdraagbare ziekten ("NCD Corners") in subdistrictsziekenhuizen sinds 2011. Deze NCD-hoeken zijn ontworpen om preventieve en klinische zorg te bieden voor veelvoorkomende NCD's. Ondanks het initiatief bleven de NCD-hoeken in opkomst vanwege een gebrek aan specifieke richtlijnen, geschoold personeel, geschikte medicijnen en benodigdheden, adequate laboratoriumfaciliteiten en een slechte registratie en rapportage.

In de huidige studie willen we de ervaringen documenteren met de implementatie van een uit meerdere componenten bestaande, gedecentraliseerde eerstelijnszorg op het platteland van Bangladesh, inclusief componenten van de opleiding van zorgverleners, m-gezondheidszorg, decentralisatie met taakverschuiving en gemeenschapsgerichte zorg, en gegevens genereren over de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van de uit meerdere componenten bestaande geïntegreerde zorg in vergelijking met de gebruikelijke zorg en alleen m-gezondheidsinterventie.

Studie ontwerp

Dit is een type 2 effectiviteit-implementatie hybride studie met een dubbele focus op het testen van de effectiviteit van interventies en implementatiestrategieën.41 Een quasi-experimenteel ontwerp met drie armen zal worden gebruikt om de eerder gespecificeerde doelen te bereiken. Twee subdistricten voor interventies (d.w.z. alleen m-gezondheidszorg en m-gezondheidszorg plus taakverdeling, decentralisatie en gemeenschapsgerichte zorg) en één referentiesubdistrict uit het district Dinajpur, de Rangpur-divisie in Noord-Bangladesh (figuur 1) zullen worden geselecteerd om het onderzoek uit te voeren. Hoewel de belangrijkste resultaten zullen worden geëvalueerd met op de gemeenschap gebaseerde herhaalde cross-sectionele enquêtes met onafhankelijke steekproeven, zullen we ook gebruik maken van op faciliteiten gebaseerde prospectieve cohortgegevens als aanvulling op gemeenschapsgerichte enquêtes. We zullen gebruik maken van een gemengde methodenbenadering om rijke gegevens te genereren over veranderingen in primaire en secundaire uitkomsten, en kwantitatieve en kwalitatieve gegevens voor procesevaluatie. De projectduur bedraagt ​​36 maanden.

Specifieke doelstellingen en hypothese van het onderzoek

SA1: Documenteer de ervaring met het implementeren van een uit meerdere componenten bestaande gedecentraliseerde zorg in het openbare eerstelijnszorgsysteem voor hypertensie en diabetes en evalueer de effectiviteit van het pakket in vergelijking met de gebruikelijke zorg en mHealth-interventie alleen. De bevindingen zullen niet alleen licht werpen op de effectiviteit van de interventies op de behandelresultaten, maar zullen ook informatie verschaffen over benaderingen om de screening, diagnose en behandeling van deze aandoeningen te verbeteren. Als eerste verwachten we gegevens te kunnen verschaffen over de rol van decentralisatie bij het uitbreiden van NCD-zorg in omgevingen met beperkte middelen.

SA2: Onderzoek de factoren die verklaren hoe de interventies de behandeling van hypertensie en diabetes beïnvloeden en onderzoek de barrières/facilitators om interventie te leveren en te ondersteunen. We zullen onderzoek met gemengde methoden uitvoeren om te begrijpen hoe de interventie de behandeling en preventie bij deze patiëntenpopulatie beïnvloedt. In het bijzonder zullen we veranderingen in levensstijl (dat wil zeggen roken, zoutinname via de voeding, fysieke activiteit, alcoholgebruik), belasting voor patiënten (bijvoorbeeld wachttijd, reisgerelateerde kosten) op individueel en gemeenschapsniveau beoordelen. Kwalitatieve gegevens zullen licht werpen op facilitators en barrières voor de preventie en beheersing van hypertensie en diabetes vanuit het perspectief van patiënten (en hun families), eerstelijnszorgverleners, volksgezondheidsfunctionarissen en andere belanghebbenden.

SA3: Uitvoeren van een gezondheidseconomische evaluatie van de interventies voor de eerstelijnszorgsystemen. Een uitgebreide evaluatie van de kosten en effectiviteit zal belangrijk zijn voor de geteste modellen, en zal het nodige bewijs leveren voor beleidsmakers en belanghebbenden om de interventies op te schalen.

Onze hypothese is dat, vergeleken met de gebruikelijke zorg, de uit meerdere componenten bestaande gedecentraliseerde eerstelijnszorg alle stappen in het zorgcontinuüm voor hypertensie en diabetes zal verbeteren. Aan de andere kant veronderstellen we dat de mHealth-interventie alleen (Simple App) de bloeddruk- en glykemische controle kan verbeteren in vergelijking met de gebruikelijke zorg, maar een beperkte impact zal hebben op de mate van screening, diagnose en behandeling. We veronderstellen ook dat de uit meerdere componenten bestaande geïntegreerde zorg zal leiden tot een hoger behandelsucces in vergelijking met mHealth-interventie alleen.

Studiepopulatie en instellingen:

Op het platteland van Bangladesh is een subdistrict (Upazila) het op één na laagste bestuursniveau, terwijl unie de laagste administratieve eenheid op het platteland is, en elke unie bestaat uit negen afdelingen (meestal wordt één dorp als wijk aangewezen). Het primaire gezondheidszorgsysteem in plattelandsgebieden bestaat uit een ziekenhuis op subdistrictsniveau (Upazila Health Complexes), gezondheids(sub)centra van de vakbond en gemeenschapsklinieken die 2 tot 4 dorpen bestrijken. Een Upazila Health Complex ligt aan de top van het eerstelijnszorgsysteem. Het is doorgaans een ziekenhuis met 50 bedden, dat een bevolking van een paar honderdduizend mensen bedient.

Gemeenschapsklinieken bevinden zich op het laagste niveau van de hiërarchie van zorginstellingen. Met twee kamers en drinkwater- en toiletfaciliteiten onder een overdekte wachtruimte, werden gemeenschapsklinieken ontworpen om toegankelijk te zijn voor meer dan 80% van de plattelandsbevolking binnen minder dan 30 minuten loopafstand.42 Gemeenschapsklinieken worden bemand door een Community Health Care Provider (CHCP), die doorgaans een medische opleiding van vier maanden krijgt.

Interventies

Voortbouwend op de beoordeling van barrières voor hypertensie en diabetesmanagement op het niveau van de patiënt, de zorgverlener en het gezondheidszorgsysteem en op eerdere interventionele onderzoeken, werd een uit meerdere componenten bestaand interventiepakket ontworpen om de toegang tot de eerstelijnszorg te vergroten en de kwaliteit van de zorg en het behoud van patiënten te verbeteren. Het interventiepakket omvat mHealth, decentralisatie met taakverdeling, gemeenschapsgerichte zorg en ondersteunende monitoringbezoeken. De effectiviteit van het interventiepakket wordt vergeleken met alleen mHealth-interventie en gebruikelijke zorg.

Beschrijving van de interventies Multicomponent decentrale zorg

Het zal zowel het overheidsmodel als m-gezondheidszorg voor patiëntenbeheer omvatten, evenals enkele andere componenten, zoals ondersteunend toezicht. In overeenstemming met de aanbeveling van de regering van Bangladesh zal Simple App door eerstelijnszorginstellingen worden gebruikt voor gecoördineerd NCD-beheer. De Simple App is ontwikkeld en wordt actief onderhouden door Resolve to Save Lives (meer details over de app zijn te vinden op de website https://www.simple.org). De app is ontworpen om twee belangrijke factoren aan te pakken die bijdragen aan de bloeddruk en glykemische controle bij behandelde patiënten met hypertensie en diabetes, namelijk tijdige titratie en therapietrouw. Om tegemoet te komen aan de context van drukke eerstelijnszorginstellingen, is de gegevensverzameling beperkt tot een paar belangrijke variabelen, zoals het voorschrift, het vervolgbezoek en veranderingen in de bloeddruk en de bloedglucose. Met behulp van een unieke patiënt-ID maakt de app een naadloze overdracht van elektronische medische dossiers tussen eerstelijnszorginstellingen mogelijk en wordt zo de continuïteit van het proces gegarandeerd.

Het betrekken van gemeenschapsgezondheidswerkers bij NCD-zorg: Het is aangetoond dat het integreren van hypertensie- en diabeteszorg in de gemeenschap door CHW's op te leiden in het bieden van screening, counseling en follow-up het management van hypertensie- en diabeteszorg verbetert in veel LMIC's, inclusief landen uit Zuid-Azië. In lijn met eerdere onderzoeken zullen we CHW's inschakelen voor het vinden van gevallen, counseling, verwijzing en follow-up. Bestaande CHW's zullen worden opgeleid en voorzien van de benodigde apparatuur en materialen en hulpmiddelen voor gezondheidseducatie om deze taken uit te voeren. De initiële training zal onderwerpen behandelen zoals de basisprincipes van hypertensie en diabetes, counseling over leefstijlrisicofactoren, zelfmanagement van de patiënt en samenwerking met CHCP's. Na 6 maanden implementatie zal er een opfriscursus plaatsvinden. CHW's zullen niet worden gecompenseerd voor de activiteiten die worden uitgevoerd om in overeenstemming te zijn met het plan van de regering van Bangladesh met het oog op schaalbaarheid.

Ondersteunende monitoring en toezicht: Driemaandelijks toezicht door gezondheidszorgbeheerders en medische professionals op hoger niveau zal worden georganiseerd in de NCD-hoek om problemen met patiëntenbeheer, medicatievoorziening enz. op te lossen. Bezoeken kunnen worden geïnformeerd aan de hand van een prestatieoverzicht dat beschikbaar wordt gesteld door het Simple App-dashboard. Op dezelfde manier zal er elk kwartaal toezicht worden gehouden op de CC's door de medische staf van de NCD-hoek en de gezondheidsfunctionarissen van het subdistrict. Er zullen ondersteunende bezoeken door het onderzoeksteam worden georganiseerd om NCD-hoeken en CC's te helpen bij het oplossen van technische problemen met Simple App.

Alleen mHealth

In subdistricten waar alleen mHealth-interventie plaatsvindt, wordt training en ondersteuning geboden voor het gebruik van de Simple App voor hypertensie- en diabetesmanagement. De zorgaanbieders bij NCD corner zullen beslissen hoe zij reageren op de informatie die door de digitale tool beschikbaar wordt gesteld, en ook de patiëntcomponent zal niet worden meegenomen. Het patiëntentraject blijft hetzelfde als de gebruikelijke zorg.

Gebruikelijke zorg

Bestaande gebruikelijke zorg geleverd door het eerstelijnszorgsysteem van de overheid, inclusief screening, het starten van de behandeling, het bijvullen van medicijnen en routinematige follow-up, in de NCD-hoek van het subdistrict. Gemeenschapsklinieken en CHW's zijn minder betrokken bij de NCD-zorgverlening.