重症患者における一次血管収縮薬としてのバソプレシンの使用の有効性

1.2 仮説 - 文献レビュー 重症患者の血管麻痺による循環性ショックの治療は、輸液と昇圧剤の投与に基づいています。 近年、高濃度のカテコールアミンの循環による悪影響を軽減するために、低用量から中用量のノルアドレナリンを必要とする敗血症患者に、新しい昇圧剤であるバソプレシンを追加することが推奨されています。 本研究の目的は、血管作動薬による血行力学的サポートを必要とする重症患者の転帰について、バソプレシン（最初の血管収縮薬として）とノルアドレナリンを早期に投与した患者における多臓器不全の改善の程度を調査することである。

バソプレシンは、V1 受容体を介して非重要臓器に選択的な血管収縮を引き起こし、心筋および脳への血流を増加させる内因性ペプチドです。 V2 受容体を介したバソプレシンは、冠状血管および脳血管の血管拡張を引き起こします。

ノルアドレナリン (またはノルアドレナリン) は、動脈基質と静脈基質の両方に作用し (α アドレナリン作用)、心臓の変力刺激物質として作用する強力な末梢血管収縮薬です。 これらの影響により、全身の動脈圧と冠状動脈の血流が増加します。」

いくつかの研究は、バソプレシンの追加により、ノルエピネフリン/ノルアドレナリンの総用量を減らすことができる可能性があることを示しています。 バソプレシンのレベルは、低血圧に反応してショックの初期段階で増加すると考えられていますが、その後 48 ～ 72 時間にわたって減少し、その結果、相対的なバソプレシン欠乏症が生じます。 しかし、バソプレシンと敗血症性ショック試験（VASST）のサブグループ分析では、敗血症性ショック患者のベースラインバソプレシンレベルが非常に低いことが示されたため、バソプレシンが不足していることは明らかです。 同時に、同じサブ分析では、ノルエピネフリンの用量が 15 μg/分未満の場合、バソプレシンを投与された患者の生存利益が判明しました。

さらなる2件の研究では、ノルアドレナリンと併用してバソプレシンを非常に早期に(ノルアドレナリンによる治療開始から4時間以内に)開始すると、平均動脈圧の早期達成と維持が可能になり、臓器機能が改善し、ノルアドレナリンと比較して入院期間が短縮されることが示されました。 Rydzらは、バソプレシンの早期開始（ノルアドレナリン開始から7.3時間以内）は、バソプレシンの開始が遅れた患者と比較して、多臓器不全スコアおよび/または生存率の改善を示す患者の可能性が高いことと関連していることを示した。

したがって、最初の血管収縮薬としてのバソプレシンの投与の効果はこれまでのところ評価されていないようだが、対照的に文献では、低用量から中用量のノルアドレナリンを受けている患者におけるバソプレシンの投与開始の効果が推定されている。 既存のデータによると、バソプレシン欠乏症は敗血症性ショックの初期段階で発生する可能性があるようです。 また、脳損傷（虚血、脳出血、頭部損傷）の結果として全身性炎症反応を起こした患者など、敗血症患者以外の分布ショック患者に対するバソプレシンの効果は評価されていない。

このため、本研究では、多臓器不全の改善の程度および敗血症の経過（敗血症患者の場合）に対するバソプレシン（最初の血管収縮薬として）の早期開始プロトコールとノルアドレナリンの早期開始プロトコールの効果を調査する予定である。血行力学的に不安定な患者に対する最初の血管収縮薬として。

1.3 研究の研究目的

主要な：

I. 研究の主要評価項目は、循環ショックにより血行力学的に不安定な患者において、最初の血管収縮薬としてバソプレシンを早期に投与し、続いてノルアドレナリンを投与した場合の、逐次臓器不全スコア (Sequential Organ Failure Score) で示される多臓器不全の改善の程度に対する効果を調査することです。 SOFA))、既存のガイドラインに従って、ノルアドレナリン後にバソプレシンを開始した患者と比較した。 多臓器不全の程度は、SOFA スコアによって評価される多臓器不全の程度を記録することによって評価されます。 記録は 0、3、5、7、10 日目に行われます。

二次 I. 血管収縮薬の投与期間、1 日の最大用量。 II. 敗血症の経過の評価[白血球、C反応性タンパク質(CRP)、プロカルシトニン(PCT)の記録]。 記録は 0、3、5、7、10 日目に行われます。

Ⅲ． 0/7/14/28日目の尿素、クレアチニン、トランスアミナーゼ、閉塞酵素、総ビリルビン、CPK血小板および凝固の臨床検査。

IV. 0/3/5/7 日目のトロポニンおよび脳ナトリウム利尿ペプチド B (BNP) 値。 V. 入院 3 日目、7 日目、14 日目、28 日目の KDIGO 2022 基準に基づく腎障害の重症度。

VI.最初の5日間の体液バランス。 Ⅷ. 静脈血液透析を使用する必要があります。 IX. 機械換気の日々。 X. 28 日目の敗血症エピソードの数。 11. ICU XII での合計滞在期間。 死亡率（28日、ICU）

XIII. 次のような合併症の記録:

A) 虚血性心電図の変化。 B) 不整脈（上室性頻拍、心房細動、心房粗動）。

C) 麻痺性イレウスの発生率、虚血性大腸炎のエピソード（出血性便、虚血性大腸炎の兆候、および結腸内視鏡検査の必要性）。

D) 四肢の虚血（何本の指が、どこで、どの程度虚血しているか）。 1.4 研究デザイン 無作為化研究。 1.5 研究対象集団 集中治療室に入院し、人工呼吸器による補助を受けており、循環不全を患っており、血管収縮薬の投与が必要な患者。

2. 方法

1. 設計 - 研究プロトコル

従うべき方法論は、患者の 2 つのコホート間の比較になります。

私。 グループ (アーム 1) では、血行力学的不安定性の治療のために、バソプレシン (50 mlN/S で 1 アンペア) (1 番目の血管収縮薬) が最初に最大用量 0.03 IU/分 (2.3 ml/h) まで投与されます。 その後、患者の状態が不安定な場合は、ノルアドレナリン (2 番目の血管収縮薬) が開始されます。 バソプレシンの用量は、上記の制限を超えて増加することはありません。

ii. グループ (アーム 2) では、血行力学的不安定性の治療が最初にノルアドレナリン (1 番目の血管収縮薬) を最大 0.5 mcg/kg/min まで投与し、その後、患者がまだ不安定な場合はバソプレシン (2 番目の血管収縮薬) を追加します。最大用量0.03 IU/分（2.3ml/h）。 血行動態の不安定性が続く場合、治療にはノルアドレナリンの用量をさらに増やす必要があります。

目標は、平均血圧65～75mmHgを達成することです。 各患者において、最初に、その患者が属する腕で使用されている 2 番目の血管収縮薬に段階解除が適用され、最後に 1 番目の血管収縮薬が段階解除されます。 患者に血管収縮薬を再投与する必要がある場合（代償不全を起こしている場合）、最初に使用される血管収縮薬は、その患者が属する腕に投与される最初の血管収縮薬となります。

2.1 対象基準 血行力学的不安定性および分布ショックがあり、最初の蘇生後に血管収縮薬の投与が必要なすべての患者。 患者には、脳損傷（虚血、脳出血、頭部損傷）の結果として敗血症性ショックまたは全身性炎症反応を患っている患者が含まれます。

2.2 除外基準

この研究から除外された患者は次のとおりです。

• 18歳未満の患者。
• 既知の心不全（駆出率<35%）
• 最近の急性心筋梗塞
• 肺塞栓症 3. 倫理的問題 この臨床研究はヘルシンキ宣言の原則に従って実施され、ラリッサ大学総合病院の科学倫理委員会の承認後に実施されます。

患者の個人データの保護に関しては、患者の機密性と保護が保証されることが明確かつ断固として強調されています。 この研究は参加患者の匿名性を尊重して実施され、フルネームはアラビア数字でカバーされます（例: 患者 1、2 など)。 どの参加者がどの番号に対応するかを知っているのは研究調査者だけです。 最後に、研究に含めるために本人の同意、または本人に能力がない場合には近親者の同意が得られます。

4. データ収集

データ収集中に、次のチェックが実行されます。

• 人口統計学的特徴 (年齢 / 性別 / BMI)。
• 併存疾患。 (チャールソン併存疾患指数 - CCI)
• ICU入室のきっかけ。
• APACHE II (急性生理学および慢性健康評価 II) スコア
• SOFA (逐次臓器不全評価) 0 日、3 日、5 日、7 日、10 日のスコア。
• 最初の7日間の乳酸コース（24時間の最大値）。
• 静脈血酸素 (SvO2) 濃度は最初の 7 日間で変化します (24 時間の最大値)。
• 平均血圧（24時間の平均値）。
• 1日の平均尿量。
• 0/3/5/7/10/14/28日の腎機能値（クレアチニン測定）。
• 0 / 3 / 5 / 7 / 10 / 14 / 28日目の肝臓生化学値。
• 0/3/5/7/10/14/28日目のナトリウム。
• 0/3/5/7/10日目のSOFAスコア。
• アルブミン測定 0/3/5/7/10。
• 入院日および入院後最初の 10 日間の 1 日あたりのバソプレシンおよびノルアドレナリンの累積用量/最大用量。
• 血管収縮薬の投与日と 2 回目の血管収縮薬の中止日の記録。
• 28 日間の期間中、機械的腎サポートを停止した日 (CRRT のない日)。
• AKIによればステージIII、腎不全（d28）から数日休む。
• 有害事象（心血管イベント、不整脈、四肢虚血、腸虚血）。
• 28日で死亡。
• ICU での死亡率。 5. 期待される結果 ノルアドレナリンを最初の血管収縮薬として開始するのではなく、バソプレシンを最初の血管収縮薬として開始し、続いてノルアドレナリンを投与する血管収縮薬投与プロトコルを使用することにより、ショックに続発する循環不全を患っている患者における多臓器不全の改善。