Wirksamkeit der Verwendung von Vasopressin als primärer Vasokonstriktor bei kritisch kranken Patienten

1.2 Hypothese – Literaturübersicht Die Behandlung des Kreislaufschocks aufgrund einer Vasoparalyse bei kritisch kranken Patienten basiert auf der Gabe von Flüssigkeiten und Vasopressoren. In den letzten Jahren wurde empfohlen, septischen Patienten, die niedrige bis mittlere Dosen Noradrenalin benötigen, einen neuen Vasopressor, Vasopressin, zuzuführen, um die negativen Auswirkungen der Zirkulation erhöhter Katecholaminkonzentrationen zu verringern. Ziel der vorliegenden Studie ist es, den Grad der Verbesserung des multiorganischen Versagens bei Patienten mit einer frühen Verabreichung von Vasopressin (als erstem vasokonstriktorischem Medikament) im Vergleich zu Noradrenalin auf das Ergebnis kritisch kranker Patienten zu untersuchen, die eine hämodynamische Unterstützung mit vasoaktiven Medikamenten benötigen.

Vasopressin ist ein endogenes Peptid, das über V1-Rezeptoren eine selektive Vasokonstriktion in nicht lebenswichtigen Organen bewirkt und die Durchblutung des Myokards und des Gehirns erhöht. Vasopressin bewirkt über V2-Rezeptoren eine Gefäßerweiterung in Herzkranzgefäßen sowie in Hirngefäßen.

Noradrenalin (oder Noradrenalin) „ist ein starker peripherer Vasokonstriktor, der sowohl auf arterielle als auch venöse Substrate (alpha-adrenerge Wirkung) und als herzinotroper Stimulator wirkt. Diese Effekte führen zu einem Anstieg des systemischen arteriellen Drucks und des Blutflusses in den Koronararterien.“

Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Zugabe von Vasopressin eine Reduzierung der Gesamtdosis von Noradrenalin/Noradrenalin ermöglichen kann. Es wird angenommen, dass der Vasopressinspiegel in der Anfangsphase des Schocks als Reaktion auf Hypotonie ansteigt, dann aber in den folgenden 48 bis 72 Stunden abnimmt, was zu einem relativen Vasopressinmangel führt. Allerdings ergab eine Subgruppenanalyse im Rahmen der Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST) extrem niedrige Vasopressin-Grundwerte bei Patienten mit septischem Schock, sodass der Mangel an Vasopressin offensichtlich ist. Gleichzeitig ergab dieselbe Subanalyse einen Überlebensvorteil bei Patienten, denen Vasopressin verabreicht wurde, wenn die Noradrenalin-Dosis weniger als 15 μg/min betrug.

Zwei weitere Studien zeigten, dass eine sehr frühe Gabe von Vasopressin (innerhalb von vier Stunden nach Beginn der Behandlung mit Noradrenalin) in Kombination mit Noradrenalin ein früheres Erreichen und Aufrechterhalten des mittleren arteriellen Drucks ermöglichte, die Organfunktion verbesserte und zu einer kürzeren Krankenhausaufenthaltsdauer im Vergleich zu Noradrenalin führte. Rydz et al. zeigten, dass ein früherer Beginn der Vasopressin-Therapie (innerhalb von 7,3 Stunden nach Beginn der Noradrenalin-Therapie) mit einer größeren Wahrscheinlichkeit verbunden war, dass Patienten eine Verbesserung ihres Multiorganversagens-Scores und/oder ihres Überlebens zeigten, verglichen mit Patienten, die mit der Vasopressin-Einnahme verzögert begannen.

Die Wirkung der Gabe von Vasopressin als erstem vasokonstriktorischen Medikament scheint daher bislang nicht untersucht worden zu sein, wohingegen in der Literatur im Gegensatz dazu die Wirkung einer beginnenden Vasopressin-Einnahme bei Patienten, die niedrige bis moderate Noradrenalin-Dosen erhalten, abgeschätzt wird. Den vorliegenden Daten zufolge scheint es, dass ein Vasopressinmangel bereits in den frühen Stadien des septischen Schocks auftreten kann. Auch die Wirkung von Vasopressin auf andere Patienten mit Verteilungsschock als septische Patienten, wie z. B. Patienten mit einer systemischen Entzündungsreaktion als Folge einer Hirnverletzung (Ischämie, Hirnblutung, Kopfverletzung), wurde nicht untersucht.

Aus diesem Grund wird die vorliegende Studie die Wirkung eines frühen Einleitungsprotokolls mit Vasopressin (als erstes vasokonstriktorisches Medikament) auf den Grad der Verbesserung des Multiorganversagens und auch auf den Verlauf der Sepsis (bei septischen Patienten) im Vergleich zu einer frühen Einleitung von Noradrenalin untersuchen als erstes vasokonstriktorisches Medikament bei hämodynamisch instabilen Patienten.

1.3 Forschungsziele der Studie

Primär:

I. Der primäre Endpunkt der Studie besteht darin, die Wirkung einer frühen Verabreichung von Vasopressin als erstem vasokonstriktorischen Medikament, gefolgt von Noradrenalin, bei hämodynamisch instabilen Patienten aufgrund eines Kreislaufschocks bis zu dem Grad der Verbesserung des Multiorganversagens zu untersuchen, wie durch den Sequential Organ Failure Score angegeben ( SOFA)) im Vergleich zu Patienten, bei denen gemäß den bestehenden Leitlinien mit der Gabe von Vasopressin nach Noradrenalin begonnen wurde. Der Grad des Multiorganversagens wird durch die Aufzeichnung des Ausmaßes des Multiorganversagens anhand des SOFA-Scores beurteilt. Die Aufzeichnung erfolgt an den Tagen 0/3/5/7/10.

Sekundär I. Dauer der Verabreichung von Vasokonstriktoren, maximale Tagesdosis. II. Beurteilung des Sepsisverlaufs [Erfassung von weißen Blutkörperchen, C-reaktivem Protein (CRP), Procalcitonin (PCT)]. Die Aufzeichnung erfolgt an den Tagen 0/3/5/7/10.

III. Laboruntersuchungen von Harnstoff, Kreatinin, Transaminasen, okklusiven Enzymen, Gesamtbilirubin, CPK-Thrombozyten und Gerinnung an den Tagen 0/7/14/28.

IV. Werte für Troponin und natriuretisches Peptid B (BNP) des Gehirns an den Tagen 0/3/5/7.

VI. Flüssigkeitshaushalt in den ersten 5 Tagen. VIII. Es ist eine venovenöse Hämodialyse erforderlich. IX. Tagelange mechanische Beatmung. X. Anzahl septischer Episoden nach 28 Tagen. XI. Gesamtaufenthaltsdauer auf der Intensivstation XII. Mortalität (28 Tage, Intensivstation)

XIII. Erfassung von Komplikationen wie:

A) Ischämische elektrokardiographische Veränderungen. B) Arrhythmien (supraventrikuläre Tachykardie, Vorhofflimmern, Vorhofflattern).

C) Inzidenz von paralytischem Ileus, Episoden ischämischer Kolitis (hämorrhagischer Stuhlgang, Anzeichen einer ischämischen Kolitis und Notwendigkeit einer Koloskopie).

D) Ischämie der Gliedmaßen (wie viele Finger sind wo und in welchem ​​Ausmaß ischämisch). 1.4 Studiendesign Randomisierte Studie. 1.5 Studienpopulation Patienten, die auf der Intensivstation stationär behandelt werden, unter mechanischer Beatmungsunterstützung leiden und an Kreislaufversagen leiden und vasokonstriktorische Medikamente erhalten müssen.

2. METHODEN

1. Design – Studienprotokoll

Die zu befolgende Methodik wird ein Vergleich zwischen zwei Patientenkohorten sein:

ich. Die Gruppe (Arm 1), in der zunächst Vasopressin (1 Ampere in 50 ml N/S) (1. Vasokonstriktor) bis zu einer Höchstdosis von 0,03 IE/min (2,3 ml/h) zur Behandlung der hämodynamischen Instabilität verabreicht wird. Wenn der Patient dann weiterhin instabil ist, wird mit der Gabe von Noradrenalin (2. Vasokonstriktor) begonnen. Die Vasopressin-Dosis wird nicht über den oben genannten Grenzwert hinaus erhöht.

ii. In der Gruppe (Arm 2), in der die Behandlung der hämodynamischen Instabilität durchgeführt wird, erfolgt zunächst die Verabreichung von Noradrenalin (1. Vasokonstriktor) bis zu 0,5 µg/kg/min und dann, wenn der Patient immer noch instabil ist, die Zugabe von Vasopressin (2. Vasokonstriktor) bei einer maximalen Dosis von 0,03 IE/min (2,3 ml/h). Wenn die hämodynamische Instabilität weiterhin besteht, wird die Behandlung eine weitere Erhöhung der Noradrenalin-Dosis umfassen.

Ziel ist es, einen durchschnittlichen Blutdruck von 65-75 mmHg zu erreichen. Bei jedem Patienten wird die Deeskalation zuerst auf das zweite vasokonstriktorische Medikament angewendet, das in dem Arm verwendet wird, zu dem es gehört, und das erste vasokonstriktorische Medikament wird zuletzt deeskaliert. Für den Fall, dass einem Patienten erneut ein Vasokonstriktor verabreicht werden muss (wenn er/sie dekompensiert ist), ist der erste Vasokonstriktor, der verwendet wird, der erste Vasokonstriktor, der in den Arm verabreicht wird, zu dem er/sie gehört.

2.1 Einschlusskriterien Alle Patienten, die an hämodynamischer Instabilität und Verteilungsschock leiden und nach der ersten Wiederbelebung die Verabreichung vasokonstriktorischer Medikamente benötigen. Zu den Patienten zählen Patienten mit septischem Schock oder systemischer Entzündungsreaktion als Folge einer Hirnverletzung (Ischämie; Hirnblutung, Kopfverletzung).

2.2 Ausschlusskriterien

Folgende Patienten wurden von dieser Studie ausgeschlossen:

• Patienten unter 18 Jahren.
• Bekannte Herzinsuffizienz (Auswurffraktion <35 %)
• Kürzlich aufgetretener akuter Myokardinfarkt
• Lungenembolie 3. Ethische Fragen Diese klinische Studie wird in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki durchgeführt und nach Genehmigung durch die Wissenschaftliche Ethikkommission des Allgemeinen Universitätskrankenhauses von Larissa durchgeführt.

Im Hinblick auf den Schutz personenbezogener Patientendaten wird ausdrücklich und kategorisch betont, dass deren Vertraulichkeit und Schutz gewährleistet sind. Die Studie wird unter Wahrung der Anonymität der teilnehmenden Patienten durchgeführt, wobei die vollständigen Namen mit arabischen Zahlen (z. B. Patient 1, 2 usw.). Die einzigen Personen, die wissen, welcher Teilnehmer welcher Nummer entspricht, sind die Studienleiter. Abschließend wird für die Aufnahme in die Studie das Einverständnis der Person – oder im Falle deren Verhinderung – das Einverständnis der nächsten Angehörigen eingeholt.

4. DATENERFASSUNG

Bei der Datenerhebung werden folgende Kontrollen durchgeführt:

• Demografische Merkmale (Alter/Geschlecht/Body-Mass-Index).
• Komorbiditäten. (Charlson-Komorbiditätsindex – CCI)
• Grund für die Aufnahme auf die Intensivstation.
• APACHE II-Score (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II).
• SOFA-Score (Sequential Organ Failure Assessment) an den Tagen 0/3/5/7/10.
• Milchsäureverlauf in den ersten 7 Tagen (Höchstwert nach 24 Stunden).
• Die Konzentration des venösen Blutsauerstoffs (SvO2) ändert sich in den ersten 7 Tagen (Höchstwert nach 24 Stunden).
• Durchschnittlicher Blutdruck (Durchschnittswert über 24 Stunden).
• Durchschnittlicher täglicher Urinausstoß.
• Nierenfunktionswerte an Tagen (Kreatininmessung) 0 / 3/ 5/ 7/ 10/ 14 / 28.
• Leberbiochemische Werte an den Tagen 0/3/5/7/10/14/28.
• Natrium an den Tagen 0/3/5/7/10/14/28.
• SOFA-Score an den Tagen 0/3/5/7/10.
• Albuminmessung 0/ 3/ 5/ 7/ 10.
• Kumulative Dosis/Höchstdosis von Vasopressin und Noradrenalin an den Tagen des Krankenhausaufenthalts und pro Tag für die ersten 10 Tage des Krankenhausaufenthalts.
• Tage der Vasokonstriktor-Verabreichung und Aufzeichnung des Tages des Absetzens des zweiten Vasokonstriktors.
• Tage ohne mechanische Nierenunterstützung während des 28-Tage-Zeitraums (CRRT-freie Tage).
• Ausfalltage im Stadium III, laut AKI, Nierenversagen (d28).
• Unerwünschte Ereignisse (kardiovaskuläre Ereignisse, Arrhythmien, Extremitätenischämie, Darmischämie).
• Mortalität nach 28 Tagen.
• Sterblichkeit auf der Intensivstation. 5. ERWARTETE ERGEBNISSE Verbesserung des Multiorganversagens bei Patienten mit Kreislaufversagen infolge eines Schocks durch Verwendung eines vasokonstriktorischen Arzneimittelverabreichungsprotokolls, bei dem Vasopressin als erster Vasokonstriktor gefolgt von Noradrenalin eingeleitet wird, im Vergleich zu Noradrenalin als primärem Vasokonstriktor.