Effektiviteten av användningen av vasopressin som en primär vasokonstriktor hos kritiskt sjuka patienter

1.2 Hypotes - Litteraturgenomgång Behandlingen av cirkulatorisk chock på grund av vasoparlys hos kritiskt sjuka patienter baseras på administrering av vätskor och vasopressorer. På senare år har en ny vasopressor, vasopressin, rekommenderats att läggas till septiska patienter i behov av låga till måttliga doser av noradrenalin för att minska de negativa effekterna av att cirkulera i förhöjda koncentrationer av katekolaminer. Syftet med föreliggande studie är att undersöka graden av förbättring av multiorganisk misslyckande hos patienter med tidig administrering av vasopressin (som det första vasokonstriktorläkemedlet) kontra noradrenalin på utfallet av kritiskt sjuka patienter i behov av hemodynamiskt stöd med vasoaktiva läkemedel.

Vasopressin är en endogen peptid som genom V1-receptorer orsakar selektiv vasokonstriktion i icke-vitala organ och ökar blodflödet till myokardiet och hjärnan. Vasopressin via V2-receptorer orsakar vasodilatation i såväl kranskärl som i cerebrala kärl.

Noradrenalin (eller noradrenalin) "är en potent perifer vasokonstriktor som verkar både på arteriella och venösa substrat (alfa-adrenerg effekt) och som en hjärt-inotropisk stimulator. Dessa effekter resulterar i en ökning av det systemiska artärtrycket och blodflödet i kransartärerna".

Flera studier har visat att tillsats av vasopressin kan göra det möjligt att minska den totala dosen noradrenalin/noradrenalin. Vasopressinnivåerna tros öka i den inledande fasen av chock som svar på hypotoni men minskar sedan under de följande 48 till 72 timmarna, vilket resulterar i relativ vasopressinbrist. En subgruppsanalys i Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST) visade dock extremt låga baslinjenivåer av vasopressin hos patienter med septisk chock, så bristen på vasopressin är uppenbar. Samtidigt fann samma delanalys en överlevnadsfördel hos patienter som fick vasopressin när noradrenalindosen var mindre än 15 μg/min.

Två ytterligare studier visade att inledning av vasopressin mycket tidigt (inom fyra timmar efter påbörjad behandling med noradrenalin) i kombination med noradrenalin: möjliggjorde tidigare uppnående och upprätthållande av medelartärtrycket, förbättrad organfunktion och ledde till en kortare sjukhusvistelse jämfört med noradrenalin. Rydz et al., visade att tidigare initiering av vasopressin (inom 7,3 timmar efter start av noradrenalin) var associerad med en större sannolikhet för patienter som visade förbättringar i sin multiorgansviktspoäng och/eller överlevnad jämfört med de som hade en fördröjning i start av vasopressin.

Effekten av administrering av vasopressin som det första kärlsammandragande läkemedlet verkar därför inte ha utvärderats hittills, medan däremot litteraturen uppskattar effekten av att påbörja vasopressin hos patienter som får låga till måttliga doser av noradrenalin. Enligt befintliga data verkar det som om vasopressinbrist kan uppstå så tidigt som i de tidiga stadierna av septisk chock. Effekten av vasopressin på andra patienter med distributionschock än septiska patienter, såsom patienter med ett systemiskt inflammatoriskt svar till följd av hjärnskada (ischemi, hjärnblödning, huvudskada), har inte heller utvärderats.

Av denna anledning kommer den föreliggande studien att undersöka effekten av ett protokoll för tidig initiering av vasopressin (som det första kärlsammandragande läkemedlet) på graden av förbättring av multiorgansvikt och även på förloppet av sepsis (om hos septiska patienter) kontra tidig initiering av noradrenalin som första vasokonstriktorläkemedel hos hemodynamiskt instabila patienter.

1.3 Forskningsmål för studien

Primär:

I. Studiens primära mål är att undersöka effekten av tidig administrering av vasopressin som det första vasokonstriktorläkemedlet följt av noradrenalin hos hemodynamiskt instabila patienter på grund av cirkulatorisk chock till graden av förbättring av multiorgansvikt som indikeras av Sequential Organ Failure Score ( SOFA)) jämfört med patienter där vasopressin påbörjas efter noradrenalin, enligt befintliga riktlinjer. Graden av multiorgansvikt kommer att bedömas genom att registrera graden av multiorgansvikt enligt SOFA-poängen. Inspelningen kommer att göras dagarna 0/3/5/7/10.

Sekundär I. Varaktighet för administrering av vasokonstriktorer, maximal daglig dos. II. Bedömning av sepsisförloppet [registrering av vita blodkroppar, C-reaktivt protein (CRP), prokalcitonin (PCT)]. Inspelning kommer att göras dagarna 0/ 3/ 5/ 7/10.

III. Laboratorietester av urea - kreatinin - transaminaser - ocklusiva enzymer - totalt bilirubin - CPK-trombocyter och koagulation dagarna 0/7/14/28.

IV. Troponin och hjärnans natriuretisk peptid B (BNP)-värden dag 0/3/5/7. V. Svårighetsgrad av nedsatt njurfunktion baserat på KDIGO 2022-kriterier den 3:e - 7:e - 14:e - 28:e dagen av sjukhusvistelse.

VI. Vätskebalans under de första 5 dagarna. VIII. Behöver använda venovenös hemodialys. IX. Dagar av mekanisk ventilation. X. Antal septiska episoder vid 28 dagar. XI. Total vistelsetid på intensivvårdsavdelning XII. Dödlighet (28 dagar, intensivvårdsavdelning)

XIII. Registrering av komplikationer som:

A) Ischemiska elektrokardiografiska förändringar. B) Arytmier (supraventrikulär takykardi, förmaksflimmer, förmaksfladder).

C) Förekomst av paralytisk ileus, episoder av ischemisk kolit (hemorragisk avföring, tecken på ischemisk kolit och behov av koloskopi).

D) Ischemi i extremiteter (hur många fingrar är ischemiska, var, i vilken utsträckning). 1.4 Studiedesign Randomiserad studie. 1.5 Studiepopulation Patienter som är inlagda på intensivvårdsavdelning, under mekanisk andningsstöd och som har cirkulationssvikt och som behöver administreras vasokonstriktorläkemedel.

2. METODER

1. Design - Studieprotokoll

Metoden som ska följas kommer att vara en jämförelse mellan två kohorter av patienter:

i. Gruppen (arm 1) där vasopressin (1 amp i 50 mlN/S) (1:a vasokonstriktor) kommer att administreras först upp till en maximal dos på 0,03 IE/min (2,3 ml/h) för behandling av hemodynamisk instabilitet. Sedan, om patienten förblir instabil, kommer noradrenalin (andra vasokonstriktorn) att påbörjas. Dosen av vasopressin kommer inte att ökas mer än ovan nämnda gräns.

ii. I gruppen (arm 2) där behandlingen av hemodynamisk instabilitet kommer att utföras genom att först administrera noradrenalin (1:a vasokonstriktorn) upp till 0,5 mcg/kg/min och sedan, om patienten fortfarande är instabil, tillsats av vasopressin (2:a vasokonstriktorn) vid en maximal dos på 0,03 IE/min (2,3 ml/h). Om hemodynamisk instabilitet kvarstår kommer behandlingen att innebära ytterligare ökning av noradrenalindosen.

Målet är att uppnå ett genomsnittligt blodtryck på 65-75 mmHg. Hos varje patient kommer deeskaleringen att tillämpas först på det andra kärlsammandragande läkemedlet som används i den arm som det tillhör och det första kärlsammandragande läkemedlet kommer att deeskaleras sist. I händelse av att en patient behöver återinföras en vasokonstriktor (om han/hon har dekompenserats) så kommer den första vasokonstriktorn som ska användas den första vasokonstriktorn som administreras i den arm som han/hon tillhör.

2.1 Inklusionskriterier Alla patienter som har hemodynamisk instabilitet och distributionschock och som kräver administrering av vasokonstriktorläkemedel efter initial återupplivning. Patienter inkluderar de med septisk chock eller systemisk inflammatorisk reaktion till följd av hjärnskada (ischemi; hjärnblödning, huvudskada).

2.2 Uteslutningskriterier

De patienter som uteslutits från denna studie är följande:

• Patienter under 18 år.
• Känd hjärtsvikt (ejektionsfraktion <35%)
• Nyligen genomförd akut hjärtinfarkt
• Lungemboli 3. Etiska frågor Denna kliniska studie kommer att genomföras i enlighet med principerna i Helsingforsdeklarationen och kommer att utföras efter godkännande av den vetenskapliga etiska kommittén vid Universitetssjukhuset i Larissa.

När det gäller skyddet av patienternas personuppgifter betonas det uttryckligen och kategoriskt att deras sekretess och skydd kommer att garanteras. Studien kommer att genomföras med respekt för de deltagande patienternas anonymitet och täcker de fullständiga namnen med arabiska siffror (t. Patient 1, 2, etc.). De enda personer som kommer att veta vilken deltagare som motsvarar vilket antal kommer att vara studiens utredare. Slutligen inhämtas samtycke från den enskilde – eller vid individens oförmåga – samtycke från närmaste anhöriga, för inkludering i studien.

4. DATAINSAMLING

Under datainsamlingen kommer kontroller att utföras av följande:

• Demografiska egenskaper (Ålder / Kön / Body Mass Index).
• Samsjukligheter. (Charlson Comorbidity Index - CCI)
• Orsak till inläggning på ICU.
• APACHE II (akut fysiologi och kronisk hälsoutvärdering II) Poäng
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Poäng under dagarna 0 /3/ 5/ 7/ 10.
• Mjölksyraförlopp under de första 7 dagarna (maxvärde vid 24 timmar).
• Koncentrationen av venöst blodsyre (SvO2) ändras under de första 7 dagarna (maximalt värde efter 24 timmar).
• Genomsnittligt blodtryck (medelvärde vid 24 timmar).
• Genomsnittlig daglig urinproduktion.
• Njurfunktionsvärden på dagar (kreatininmätning) 0 / 3/ 5/ 7/ 10/ 14 / 28.
• Leverbiokemivärden dag 0/3/5/7/10/14/28.
• Natrium dagarna 0/ 3/ 5/ 7/ 10/ 14/ 28.
• SOFA-poäng dagarna 0/ 3/ 5/ 7/ 10.
• Albuminmätning 0/ 3/ 5 / 7/ 10.
• Kumulativ dos/maximal dos av vasopressin och noradrenalin under inläggningsdagar och per dag under de första 10 dagarna av sjukhusvistelse.
• Dagar för administrering av vasokonstriktor och registrering av dagen för avbrytande av den andra vasokonstriktorn.
• Lediga dagar mekaniskt njurstöd under 28-dagarsperioden (CRRT-fria dagar).
• Dagar utanför stadium III, enligt AKI, njursvikt (d28).
• Biverkningar (kardiovaskulära händelser, arytmier, extremitetsischemi, tarmischemi).
• Dödlighet vid 28 dagar.
• Dödlighet på intensivvårdsavdelningen. 5. FÖRVÄNTADE RESULTAT Förbättring av multiorgansvikt hos patienter med cirkulationssvikt sekundärt till chock genom att använda ett administreringsprotokoll för kärlsammandragande läkemedel där vasopressin initieras som den första kärlsammandragande läkemedlet följt av noradrenalin, jämfört med initiering av noradrenalin som primär kärlsammandragande.