Vasopressiinin käytön teho ensisijaisena vasokonstriktorina kriittisesti sairailla potilailla

1.2 Hypoteesi - Kirjallisuuskatsaus Kriittisesti sairaiden potilaiden vasohalvauksen aiheuttaman verenkiertohäiriön hoito perustuu nesteiden ja vasopressoreiden antamiseen. Viime vuosina on suositeltu uuden vasopressorin, vasopressiinin, lisäämistä septisille potilaille, jotka tarvitsevat pieniä tai kohtalaisia ​​noradrenaliiniannoksia, vähentämään verenkierrossa kohonneissa pitoisuuksissa katekoliamiinien negatiivisia vaikutuksia. Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia moniorgaanisen vajaatoiminnan paranemisen astetta potilailla, jotka saivat varhaisessa vaiheessa vasopressiinia (ensimmäisenä verisuonia supistavaa lääkettä) verrattuna noradrenaliiniin kriittisesti sairaiden potilaiden tuloksista, jotka tarvitsevat hemodynaamista tukea vasoaktiivisilla lääkkeillä.

Vasopressiini on endogeeninen peptidi, joka V1-reseptorien kautta aiheuttaa selektiivistä vasokonstriktiota ei-tärkeissä elimissä ja lisää verenkiertoa sydänlihakseen ja aivoihin. Vasopressiini V2-reseptorien kautta aiheuttaa verisuonten laajenemista sekä sepelvaltimoissa että aivosuonissa.

Noradrenaliini (tai norepinefriini) "on voimakas perifeerinen verisuonia supistava aine, joka vaikuttaa sekä valtimoiden että laskimoiden substraatteihin (alfa-adrenerginen vaikutus) ja sydämen inotrooppisena stimulaattorina. Nämä vaikutukset johtavat systeemisen valtimopaineen ja verenkierron lisääntymiseen sepelvaltimoissa."

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että vasopressiinin lisääminen voi mahdollistaa norepinefriinin/noradrenaliinin kokonaisannoksen pienentämisen. Vasopressiinitasojen uskotaan nousevan sokin alkuvaiheessa vasteena hypotensioon, mutta laskevan sitten seuraavien 48–72 tunnin aikana, mikä johtaa suhteelliseen vasopressiinin puutteeseen. Vasopressiini- ja septinen shokkitutkimuksen (VASST) alaryhmäanalyysi osoitti kuitenkin äärimmäisen alhaiset vasopressiinin lähtötasot potilailla, joilla oli septinen sokki, joten vasopressiinin puute on ilmeinen. Samanaikaisesti sama subanalyysi havaitsi eloonjäämishyödyn potilailla, jotka saivat vasopressiinia, kun norepinefriinin annos oli alle 15 µg/min.

Kaksi muuta tutkimusta osoittivat, että vasopressiinin aloittaminen hyvin aikaisin (neljän tunnin sisällä noradrenaliinihoidon aloittamisesta) yhdessä noradrenaliinin kanssa: mahdollisti keskimääräisen valtimopaineen aikaisemman saavuttamisen ja ylläpitämisen, paransi elinten toimintaa ja johti lyhyempään sairaalahoitoon verrattuna noradrenaliiniin. Rydz ym., osoittivat, että vasopressiinin aikaisempi aloitus (7,3 tunnin sisällä noradrenaliinin aloittamisesta) liittyi suurempaan todennäköisyyteen, että potilaat paransivat monielinten vajaatoimintapisteissään ja/tai eloonjäämisensä verrattuna niihin, joilla vasopressiinin aloitus viivästyi.

Vasopressiinin annon vaikutusta ensimmäisenä verisuonia supistavana lääkkeenä ei siksi ole vielä arvioitu, kun taas kirjallisuudessa sitä vastoin arvioidaan vasopressiinin aloittamisen vaikutusta potilailla, jotka saavat pieniä tai kohtalaisia ​​noradrenaliiniannoksia. Nykyisten tietojen mukaan näyttää siltä, ​​että vasopressiinin puutos voi ilmaantua jo septisen shokin alkuvaiheessa. Myöskään vasopressiinin vaikutusta potilaisiin, joilla on jakautumissokki muilla kuin septisilla potilailla, kuten potilailla, joilla on systeeminen tulehdusreaktio aivovaurion seurauksena (iskemia, aivoverenvuoto, päävamma), ei ole arvioitu.

Tästä syystä tässä tutkimuksessa tutkitaan vasopressiinin (ensimmäisenä verisuonia supistavana lääkkeenä) varhaisen aloitusprotokollan vaikutusta monielinten vajaatoiminnan paranemisen asteeseen ja myös sepsiksen kulumiseen (jos septisilla potilailla) verrattuna noradrenaliinin varhaiseen aloittamiseen. ensimmäisenä vasokonstriktorilääkkeenä hemodynaamisesti epävakaille potilaille.

1.3 Tutkimuksen tutkimustavoitteet

Ensisijainen:

I. Tutkimuksen ensisijainen päätepiste on tutkia vasopressiinin varhaisen annon vaikutusta ensimmäisenä verisuonia supistavana lääkkeenä ja sen jälkeen noradrenaliinin vaikutusta hemodynaamisesti epävakaille potilaille verenkiertosokista johtuen monielinten vajaatoiminnan paranemisen asteeseen, kuten Sequential Organ Failure Score osoittaa ( SOFA)) verrattuna potilaisiin, joilla vasopressiini aloitettiin noradrenaliinin jälkeen olemassa olevien ohjeiden mukaan. Monielimen vajaatoiminnan aste arvioidaan kirjaamalla monielimen vajaatoiminnan aste, joka on arvioitu SOFA-pisteillä. Nauhoitus tehdään päivinä 0/ 3/ 5/ 7/10.

Toissijainen I. Vasokonstriktorien annon kesto, suurin päiväannos. II. Sepsiksen kulun arviointi [valkosolujen, C-reaktiivisen proteiinin (CRP), prokalsitoniinin (PCT) kirjaaminen]. Nauhoitus tehdään päivinä 0/ 3/ 5/ 7/10.

III. Urean - kreatiniinin - transaminaasien - okklusiivisten entsyymien - kokonaisbilirubiinin - CPK-verihiutaleiden ja hyytymisen laboratoriotutkimukset päivinä 0/ 7/ 14/ 28.

IV. Troponiinin ja aivojen natriureettisen peptidin B (BNP) arvot päivinä 0/ 3 / 5 / 7. V. Munuaisten vajaatoiminnan vakavuus KDIGO 2022 -kriteerien perusteella 3. - 7. - 14. - 28. sairaalahoitopäivänä.

VI. Nestetasapaino ensimmäisten 5 päivän aikana. VIII. Tarve käyttää laskimo hemodialyysia. IX. Mekaanisen ilmanvaihdon päivät. X. Septisten jaksojen lukumäärä 28 päivän kohdalla. XI. Oleskelun kokonaiskesto teho-osastolla XII. Kuolleisuus (28 päivää, teho-osasto)

XIII. Komplikaatioiden, kuten:

A) Iskeemiset elektrokardiografiset muutokset. B) Rytmihäiriöt (supraventrikulaarinen takykardia, eteisvärinä, eteislepatus).

C) Paralyyttisen ileuksen ilmaantuvuus, iskeemisen paksusuolentulehduksen jaksot (verenvuoto uloste, iskeemisen paksusuolentulehduksen merkit ja kolonoskopian tarve).

D) Raajojen iskemia (kuinka monta sormea ​​on iskeeminen, missä, missä määrin). 1.4 Tutkimuksen suunnittelu Satunnaistettu tutkimus. 1.5 Tutkimuspopulaatio Potilaat, jotka ovat sairaalahoidossa teho-osastolla, mekaanisen hengitystuen alaisina ja joilla on verenkiertohäiriö ja joille on annettava vasokonstriktorilääkkeitä.

2. MENETELMÄT

1. Suunnittelu - Tutkimuspöytäkirja

Noudatettava menetelmä on kahden potilasryhmän vertailu:

i. Ryhmä (käsivarsi 1), jolle vasopressiiniä (1 ampeeri 50 mlN/S:ssä) (1. vasokonstriktori) annetaan ensin maksimiannokseen 0,03 IU/min (2,3 ml/h) hemodynaamisen epävakauden hoitoon. Sitten, jos potilas pysyy epävakaana, noradrenaliini (2. vasokonstriktori) aloitetaan. Vasopressiinin annosta ei nosteta enempää kuin edellä mainittu raja.

ii. Ryhmässä (haara 2), jossa hemodynaamisen epävakauden hoito suoritetaan antamalla ensin noradrenaliinia (1. vasokonstriktori) 0,5 mcg/kg/min asti ja sitten, jos potilas on edelleen epävakaa, lisäämällä vasopressiiniä (2. vasokonstriktori) maksimiannoksella 0,03 IU/min (2,3 ml/h). Jos hemodynaaminen epävakaus jatkuu, hoitoon liittyy noradrenaliiniannoksen lisääminen edelleen.

Tavoitteena on saavuttaa keskimääräinen verenpaine 65-75 mmHg. Jokaisessa potilaassa eskalaatiota sovelletaan ensin toiseen verisuonia supistavaan lääkkeeseen, jota käytetään käsivarressa, johon se kuuluu, ja 1. verisuonia supistavaa lääkettä deeskaloidaan viimeisenä. Jos potilaalle on annettava uudelleen verisuonia supistavaa lääkettä (jos hän on dekompensoitunut), ensimmäisenä käytettävä verisuonia supistava lääke on ensimmäinen vasokonstriktori, joka annetaan käsivarressa, johon hän kuuluu.

2.1 Sisällytämiskriteerit Kaikki potilaat, joilla on hemodynaaminen epävakaus ja jakautumissokki ja jotka tarvitsevat verisuonia supistavia lääkkeitä ensimmäisen elvyttämisen jälkeen. Potilaita ovat septinen shokki tai systeeminen tulehdusreaktio aivovaurion seurauksena (iskemia, aivoverenvuoto, päävamma).

2.2 Poissulkemiskriteerit

Tästä tutkimuksesta poissuljetut potilaat ovat seuraavat:

• Alle 18-vuotiaat potilaat.
• Tunnettu sydämen vajaatoiminta (ejektiofraktio <35 %)
• Äskettäinen akuutti sydäninfarkti
• Keuhkoembolia 3. Eettiset kysymykset Tämä kliininen tutkimus suoritetaan Helsingin julistuksen periaatteiden mukaisesti ja se suoritetaan Larissan yliopistollisen yleissairaalan tieteellisen eettisen toimikunnan hyväksynnän jälkeen.

Potilaiden henkilötietojen suojan osalta korostetaan nimenomaisesti ja kategorisesti, että heidän luottamuksellisuus ja suoja taataan. Tutkimus suoritetaan kunnioittaen osallistuvien potilaiden nimettömyyttä ja kattaa täydelliset nimet arabialaisilla numeroilla (esim. Potilas 1, 2 jne.). Ainoat ihmiset, jotka tietävät, mikä osallistuja vastaa mitäkin numeroa, ovat tutkimuksen tutkijat. Lopuksi tutkimukseen ottamista varten hankitaan henkilön suostumus - tai henkilön työkyvyttömyyden tapauksessa - lähiomaisen suostumus.

4. TIETOJEN KERÄÄMINEN

Tiedonkeruun aikana tarkastetaan seuraavat asiat:

• Demografiset ominaisuudet (ikä / sukupuoli / painoindeksi).
• Liitännäissairaudet. (Charlson Comorbidity Index – CCI)
• Syy teho-osastolle.
• APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) -pisteet
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) -pisteet päivinä 0 /3/ 5/ 7/ 10.
• Maitohappokurssi ensimmäisten 7 päivän aikana (maksimiarvo 24 tunnin kohdalla).
• Laskimoveren happipitoisuus (SvO2) muuttuu ensimmäisen 7 päivän aikana (maksimiarvo 24 tunnin kohdalla).
• Keskimääräinen verenpaine (keskiarvo 24 tunnin kohdalla).
• Keskimääräinen päivittäinen virtsan eritys.
• Munuaistoiminnan arvot päivinä (kreatiniinimittaus) 0 / 3 / 5 / 7 / 10 / 14 / 28.
• Maksan biokemian arvot päivinä 0/3/5/7/10/14/28.
• Natrium päivinä 0/3/5/7/10/14/28.
• SOFA-pisteet päivinä 0/ 3/ 5/ 7/ 10.
• Albumiinin mittaus 0/ 3/ 5 / 7/ 10.
• Vasopressiinin ja noradrenaliinin kumulatiivinen annos/maksimiannos sairaalahoitopäivinä ja päivässä ensimmäisten 10 sairaalahoitopäivän aikana.
• Vasokonstriktorihoidon päivät ja toisen verisuonia supistavan lääkkeen lopetuspäivän kirjaaminen.
• Vapaapäivät mekaaninen munuaistuki 28 päivän aikana (CRRT-vapaat päivät).
• Vapaapäivät vaihe III, AKI:n mukaan, munuaisten vajaatoiminta (p28).
• Haittatapahtumat (sydän- ja verisuonitapahtumat, rytmihäiriöt, raajan iskemia, suolen iskemia).
• Kuolleisuus 28 päivän kohdalla.
• Kuolleisuus teho-osastolla. 5. ODOTETUT TULOKSET Monielimen vajaatoiminnan paraneminen potilailla, joilla on sokin aiheuttama verenkierron vajaatoiminta käyttämällä verisuonia supistavia lääkkeitä, joissa vasopressiini aloitetaan ensimmäisenä verisuonia supistavana aineena ja sen jälkeen noradrenaliini, verrattuna noradrenaliinin aloittamiseen ensisijaisena verisuonia supistavana aineena.