Skuteczność stosowania wazopresyny jako głównego środka zwężającego naczynia u pacjentów w stanie krytycznym

1.2 Hipoteza – przegląd literatury Leczenie wstrząsu krążeniowego spowodowanego paraliżem naczyń u pacjentów w stanie krytycznym opiera się na podawaniu płynów i leków wazopresyjnych. W ostatnich latach zalecono dodawanie nowego leku wazopresyjnego, wazopresyny, pacjentom z sepsą, potrzebującym niskich lub umiarkowanych dawek noradrenaliny w celu zmniejszenia negatywnych skutków krążących w podwyższonych stężeniach katecholamin. Celem niniejszego badania jest zbadanie stopnia poprawy w zakresie niewydolności wieloorganicznej u pacjentów, u których wczesne podanie wazopresyny (jako pierwszego leku zwężającego naczynia) w porównaniu z noradrenaliną, miało wpływ na wyniki leczenia pacjentów w stanie krytycznym wymagających wsparcia hemodynamicznego lekami wazoaktywnymi.

Wazopresyna jest endogennym peptydem, który poprzez receptory V1 powoduje selektywne zwężenie naczyń w nieistotnych narządach i zwiększa przepływ krwi do mięśnia sercowego i mózgu. Wazopresyna poprzez receptory V2 powoduje rozszerzenie naczyń w naczyniach wieńcowych i mózgowych.

Noradrenalina (lub norepinefryna) „jest silnym środkiem zwężającym naczynia obwodowe, który działa zarówno na substraty tętnicze, jak i żylne (efekt alfa-adrenergiczny) oraz jako stymulator inotropowy serca. Efekty te powodują wzrost ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego i przepływu krwi w tętnicach wieńcowych”.

W kilku badaniach wykazano, że dodanie wazopresyny może pozwolić na zmniejszenie całkowitej dawki noradrenaliny/noradrenaliny. Uważa się, że stężenie wazopresyny wzrasta w początkowej fazie wstrząsu w odpowiedzi na niedociśnienie, ale następnie spada w ciągu następnych 48 do 72 godzin, co powoduje względny niedobór wazopresyny. Jednakże analiza podgrup w badaniu Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST) wykazała wyjątkowo niskie wyjściowe stężenie wazopresyny u pacjentów ze wstrząsem septycznym, zatem brak wazopresyny jest oczywisty. Jednocześnie w tej samej podanalizie stwierdzono korzyść w zakresie przeżycia u pacjentów otrzymujących wazopresynę, gdy dawka noradrenaliny była mniejsza niż 15 μg/min.

Dwa kolejne badania wykazały, że bardzo wczesne rozpoczęcie leczenia wazopresyną (w ciągu czterech godzin od rozpoczęcia leczenia noradrenaliną) w skojarzeniu z noradrenaliną: umożliwiło wcześniejsze osiągnięcie i utrzymanie średniego ciśnienia tętniczego, poprawę czynności narządów i skrócenie czasu pobytu w szpitalu w porównaniu z noradrenaliną. Rydz i wsp. wykazali, że wcześniejsze rozpoczęcie leczenia wazopresyną (w ciągu 7,3 godziny od rozpoczęcia stosowania noradrenaliny) wiązało się z większym prawdopodobieństwem wykazania poprawy w zakresie niewydolności wielonarządowej i/lub przeżycia u pacjentów w porównaniu z pacjentami, u których opóźniono rozpoczęcie leczenia wazopresyną.

Wydaje się zatem, że nie zbadano dotychczas wpływu podawania wazopresyny jako pierwszego leku zwężającego naczynia, natomiast w literaturze przedmiotu szacuje się wpływ rozpoczęcia leczenia wazopresyną u pacjentów otrzymujących noradrenalinę w małych i umiarkowanych dawkach. Z dostępnych danych wynika, że ​​niedobór wazopresyny może wystąpić już we wczesnych stadiach wstrząsu septycznego. Nie oceniano także wpływu wazopresyny na pacjentów ze wstrząsem dystrybucyjnym innych niż pacjenci septyczny, np. pacjentów z ogólnoustrojową reakcją zapalną w następstwie uszkodzenia mózgu (niedokrwienie, krwotok mózgowy, uraz głowy).

Z tego powodu w niniejszym badaniu zbadany zostanie wpływ protokołu wczesnego rozpoczęcia podawania wazopresyny (jako pierwszego leku zwężającego naczynia krwionośne) na stopień poprawy niewydolności wielonarządowej, a także na przebieg sepsy (jeśli u pacjentów z sepsą) w porównaniu z wczesnym rozpoczęciem podawania noradrenaliny. jako pierwszy lek zwężający naczynia krwionośne u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie.

1.3 Cele badawcze badania

Podstawowy:

I. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania jest zbadanie wpływu wczesnego podania wazopresyny jako pierwszego leku zwężającego naczynia, a następnie noradrenaliny u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie z powodu wstrząsu krążeniowego na stopień poprawy niewydolności wielonarządowej wskazany w skali Sequential Organ Failure Score (Sequential Organ Failure Score) ( SOFA)) w porównaniu z pacjentami, u których rozpoczyna się wazopresynę po noradrenalinie, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. Stopień niewydolności wielonarządowej będzie oceniany poprzez rejestrację stopnia niewydolności wielonarządowej ocenianej za pomocą skali SOFA. Nagranie zostanie wykonane w dniach 0/3/5/7/10.

Drugorzędne I. Czas podawania leków zwężających naczynia krwionośne, maksymalna dawka dobowa. II. Ocena przebiegu sepsy [rejestracja liczby białych krwinek, białka C-reaktywnego (CRP), prokalcytoniny (PCT)]. Nagrania będą realizowane w dniach 0/3/5/7/10.

III. Badania laboratoryjne mocznika - kreatyniny - aminotransferaz - enzymów okluzyjnych - bilirubiny całkowitej - płytek krwi CPK i krzepnięcia w dniach 0/7/14/28.

IV. Wartości troponiny i mózgowego peptydu natriuretycznego B (BNP) w dniach 0/3/5/7. V. Stopień ciężkości niewydolności nerek na podstawie kryteriów KDIGO 2022 w 3. - 7. - 14. - 28. dniu hospitalizacji.

VI. Bilans płynów w ciągu pierwszych 5 dni. VIII. Należy zastosować hemodializę żylno-żylną. IX. Dni wentylacji mechanicznej. X. Liczba epizodów septycznych w 28 dniu. XI. Łączny czas pobytu na OIT XII. Śmiertelność (28 dni, OIOM)

XIII. Rejestracja powikłań takich jak:

A) Niedokrwienne zmiany elektrokardiograficzne. B) Zaburzenia rytmu (częstoskurcz nadkomorowy, migotanie przedsionków, trzepotanie przedsionków).

C) Występowanie porażennej niedrożności jelit, epizodów niedokrwiennego zapalenia jelita grubego (krwotoczne stolce, objawy niedokrwiennego zapalenia jelita grubego i konieczność wykonania kolonoskopii).

D) Niedokrwienie kończyn (ile palców jest niedokrwionych, gdzie i w jakim stopniu). 1.4 Projekt badania Badanie randomizowane. 1.5 Badana populacja Pacjenci hospitalizowani na Oddziale Intensywnej Terapii, pod wpływem wentylacji mechanicznej, z niewydolnością krążenia, wymagającymi podawania leków zwężających naczynia.

2. METODY

1. Projekt - Protokół badania

Metodologia, którą należy zastosować, będzie porównaniem 2 kohort pacjentów:

I. Grupie (ramię 1), w której wazopresyna (1 amper w 50 mlN/S) (pierwszy lek zwężający naczynia) zostanie podana jako pierwsza w maksymalnej dawce 0,03 jm/min (2,3 ml/h) w celu leczenia niestabilności hemodynamicznej. Następnie, jeśli pacjent pozostaje niestabilny, zostanie rozpoczęte podawanie noradrenaliny (drugi lek zwężający naczynia krwionośne). Dawka wazopresyny nie będzie zwiększana powyżej podanego limitu.

II. W grupie (ramię 2), w której leczenie niestabilności hemodynamicznej będzie prowadzone poprzez podanie w pierwszej kolejności noradrenaliny (pierwszy lek zwężający naczynia) w dawce do 0,5 mcg/kg/min, a następnie, jeśli pacjent nadal jest niestabilny, dodanie wazopresyny (drugi lek zwężający naczynia) w maksymalnej dawce 0,03 j.m./min (2,3 ml/h). Jeżeli niestabilność hemodynamiczna utrzymuje się, leczenie będzie polegało na dalszym zwiększaniu dawki noradrenaliny.

Celem jest osiągnięcie średniego ciśnienia krwi na poziomie 65–75 mmHg. U każdego pacjenta deeskalacja zostanie zastosowana w pierwszej kolejności do drugiego leku zwężającego naczynia zastosowanego w ramieniu, do którego należy, a pierwszy lek zwężający naczynia zostanie poddany deeskalacji jako ostatni. W przypadku konieczności ponownego podania pacjentowi leku zwężającego naczynia krwionośne (jeśli doszło do dekompensacji), pierwszym zastosowanym lekiem zwężającym naczynia będzie pierwszy lek podany w ramię, do którego pacjent należy.

2.1 Kryteria włączenia Wszyscy pacjenci z niestabilnością hemodynamiczną i szokiem dystrybucyjnym, wymagającymi podania leków zwężających naczynia po wstępnej resuscytacji. Do pacjentów zalicza się osoby z wstrząsem septycznym lub ogólnoustrojową reakcją zapalną w wyniku uszkodzenia mózgu (niedokrwienie, krwotok mózgowy, uraz głowy).

2.2 Kryteria wykluczenia

Pacjenci wykluczeni z tego badania to:

• Pacjenci w wieku poniżej 18 lat.
• Znana niewydolność serca (frakcja wyrzutowa <35%)
• Niedawny ostry zawał mięśnia sercowego
• Zatorowość płucna 3. Kwestie etyczne Niniejsze badanie kliniczne zostanie przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej i zostanie przeprowadzone po zatwierdzeniu przez Komisję Etyki Naukowej Uniwersyteckiego Szpitala Ogólnego w Larissa.

W odniesieniu do ochrony danych osobowych pacjentów wyraźnie i kategorycznie podkreśla się, że zapewniona zostanie ich poufność i ochrona. Badanie zostanie przeprowadzone z poszanowaniem anonimowości pacjentów biorących udział w badaniu, zasłaniając pełne imiona i nazwiska cyframi arabskimi (np. Pacjent 1, 2 itd.). Jedynymi osobami, które będą wiedzieć, który uczestnik odpowiada któremu numerowi, będą badacze. Na koniec uzyskana zostanie zgoda danej osoby – lub w przypadku jej niezdolności – zgoda najbliższego krewnego na włączenie do badania.

4. ZBIERANIE DANYCH

Podczas gromadzenia danych sprawdzane będą:

• Charakterystyka demograficzna (wiek / płeć / wskaźnik masy ciała).
• Choroby współistniejące. (Indeks chorób współistniejących Charlsona – CCI)
• Przyczyna przyjęcia na OIOM.
• Wynik APACHE II (ostra fizjologia i przewlekła ocena stanu zdrowia II).
• Wynik SOFA (sekwencyjna ocena niewydolności narządów) w dniach 0/3/5/7/10.
• Przebieg kwasu mlekowego w ciągu pierwszych 7 dni (maksymalna wartość po 24 godzinach).
• Stężenie tlenu we krwi żylnej (SvO2) zmienia się w ciągu pierwszych 7 dni (maksymalna wartość po 24 godzinach).
• Średnie ciśnienie krwi (średnia wartość z 24 godzin).
• Średnie dzienne wydalanie moczu.
• Wartości czynności nerek w dniach (pomiar kreatyniny) 0 / 3/ 5/ 7/ 10/ 14 / 28.
• Wartości biochemii wątroby w dniach 0/3/5/7/10/14/28.
• Sód w dniach 0/3/5/7/10/14/28.
• Wynik SOFA w dniach 0/3/5/7/10.
• Pomiar albuminy 0/3/5/7/10.
• Dawka skumulowana/maksymalna dawka wazopresyny i noradrenaliny w dniach hospitalizacji oraz na dobę przez pierwsze 10 dni hospitalizacji.
• Dni podawania leku zwężającego naczynia i rejestracja dnia odstawienia drugiego leku zwężającego naczynia.
• Dni wolne od mechanicznego wspomagania nerek w okresie 28 dni (dni wolne od CRRT).
• Dni wolne od pracy, stopień III wg AKI, niewydolność nerek (d28).
• Zdarzenia niepożądane (zdarzenia sercowo-naczyniowe, zaburzenia rytmu, niedokrwienie kończyn, niedokrwienie jelit).
• Śmiertelność po 28 dniach.
• Śmiertelność na OIT. 5. OCZEKIWANE WYNIKI Poprawa niewydolności wielonarządowej u pacjentów z niewydolnością krążenia wtórną do wstrząsu poprzez zastosowanie protokołu podawania leku zwężającego naczynia, w którym jako pierwszy środek zwężający naczynia rozpoczyna się wazopresyna, a następnie noradrenalina, w porównaniu z rozpoczynaniem podawania noradrenaliny jako głównego środka zwężającego naczynia.