Effekten av bruken av vasopressin som en primær vasokonstriktor hos kritisk syke pasienter

1.2 Hypotese - Litteraturgjennomgang Behandlingen av sirkulasjonssjokk på grunn av vasopalyse hos kritisk syke pasienter er basert på administrering av væske og vasopressorer. De siste årene har en ny vasopressor, vasopressin, blitt anbefalt å legge til septiske pasienter med behov for lave til moderate doser av noradrenalin for å redusere de negative effektene av å sirkulere i forhøyede konsentrasjoner av katekolaminer. Målet med denne studien er å undersøke graden av multiorganisk sviktforbedring hos pasienter med tidlig administrering av vasopressin (som det første vasokonstriktormedikamentet) versus noradrenalin på utfallet av kritisk syke pasienter med behov for hemodynamisk støtte med vasoaktive legemidler.

Vasopressin er et endogent peptid som gjennom V1-reseptorer forårsaker selektiv vasokonstriksjon i ikke-vitale organer og øker blodstrømmen til myokard og hjerne. Vasopressin via V2-reseptorer forårsaker vasodilatasjon i koronarkar så vel som i cerebrale kar.

Noradrenalin (eller noradrenalin) "er en potent perifer vasokonstriktor som virker både på arterielle og venøse substrater (alfa-adrenerg effekt) og som en hjerte-inotropisk stimulator. Disse effektene resulterer i en økning i systemisk arterielt trykk og blodstrøm i koronararteriene".

Flere studier har vist at tilsetning av vasopressin kan gjøre det mulig å redusere den totale dosen av noradrenalin/noradrenalin. Vasopressinnivåer antas å øke i den innledende fasen av sjokk som respons på hypotensjon, men deretter reduseres i løpet av de følgende 48 til 72 timene, noe som resulterer i relativ vasopressinmangel. En undergruppeanalyse i Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST) viste imidlertid ekstremt lave baseline vasopressinnivåer hos pasienter med septisk sjokk, så mangelen på vasopressin er åpenbar. Samtidig fant den samme subanalysen en overlevelsesfordel hos pasienter som fikk vasopressin når noradrenalindosen var mindre enn 15 μg/min.

To ytterligere studier viste at oppstart av vasopressin veldig tidlig (innen fire timer etter oppstart av behandling med noradrenalin) i kombinasjon med noradrenalin: muliggjorde tidligere oppnåelse og vedlikehold av gjennomsnittlig arterielt trykk, forbedret organfunksjon og førte til kortere sykehusopphold sammenlignet med noradrenalin. Rydz et al., viste at tidligere initiering av vasopressin (innen 7,3 timer etter start av noradrenalin) var assosiert med en større sannsynlighet for at pasienter viste forbedring i sin multiorgansviktscore og/eller overlevelse sammenlignet med de som hadde en forsinkelse i å starte vasopressin.

Effekten av administrering av vasopressin som det første vasokonstriktormedikamentet ser derfor ikke ut til å ha blitt vurdert så langt, mens litteraturen derimot estimerer effekten av å starte vasopressin hos pasienter som får lave til moderate doser noradrenalin. I følge eksisterende data ser det ut til at vasopressinmangel kan oppstå så tidlig som i de tidlige stadiene av septisk sjokk. Effekten av vasopressin på pasienter med andre distribusjonsjokk enn septiske pasienter, som pasienter med systemisk inflammatorisk respons som følge av hjerneskade (iskemi, hjerneblødning, hodeskade), er heller ikke vurdert.

Av denne grunn vil denne studien undersøke effekten av en tidlig initieringsprotokoll av vasopressin (som det første vasokonstriktormedikamentet) på graden av forbedring av multiorgansvikt og også på forløpet av sepsis (hvis hos septiske pasienter) versus tidlig initiering av noradrenalin som første vasokonstriktormiddel hos hemodynamisk ustabile pasienter.

1.3 Forskningsmål for studien

Hoved:

I. Studiens primære endepunkt er å undersøke effekten av tidlig administrering av vasopressin som det første vasokonstriktormedikamentet etterfulgt av noradrenalin hos hemodynamisk ustabile pasienter på grunn av sirkulasjonssjokk til graden av forbedring av multiorgansvikt som indikert av Sequential Organ Failure Score ( SOFA)) sammenlignet med pasienter hvor vasopressin startes etter noradrenalin, i henhold til eksisterende retningslinjer. Graden av multiorgansvikt vil bli vurdert ved å registrere graden av multiorgansvikt som vurdert av SOFA-skåren. Opptaket vil bli gjort på dagene 0/ 3/ 5/ 7/ 10.

Sekundær I. Varighet av administrering av vasokonstriktorer, maksimal daglig dose. II. Vurdering av sepsisforløpet [registrering av hvite blodlegemer, C-reaktivt protein (CRP), prokalsitonin (PCT)]. Opptak vil bli gjort på dagene 0/ 3/ 5/ 7/10.

III. Laboratorietesting av urea - kreatinin - transaminaser - okklusive enzymer - total bilirubin - CPK-blodplater og koagulasjon på dagene 0/7/14/28.

IV. Troponin og Brain Natriuretic Peptide B (BNP) verdier på dagene 0/ 3 / 5 / 7. V. Alvorlighetsgrad av nedsatt nyrefunksjon basert på KDIGO 2022 kriterier på 3. - 7. - 14. - 28. dag av sykehusinnleggelse.

VI. Væskebalanse de første 5 dagene. VIII. Trenger å bruke venovenøs hemodialyse. IX. Dager med mekanisk ventilasjon. X. Antall septiske episoder ved 28 dager. XI. Total liggetid på intensivavdelingen XII. Dødelighet (28 dager, intensivavdeling)

XIII. Registrering av komplikasjoner som:

A) Iskemiske elektrokardiografiske endringer. B) Arytmier (supraventrikulær takykardi, atrieflimmer, atrieflutter).

C) Forekomst av paralytisk ileus, episoder med iskemisk kolitt (hemorragisk avføring, tegn på iskemisk kolitt og behov for koloskopi).

D) Iskemi i lemmer (hvor mange fingre er iskemiske, hvor, i hvilken grad). 1.4 Studiedesign Randomisert studie. 1.5 Studiepopulasjon Pasienter som er innlagt på intensivavdelingen, under mekanisk ventilasjonsstøtte og har sirkulasjonssvikt og må administreres vasokonstriktor.

2. METODER

1. Design - Studieprotokoll

Metodikken som skal følges vil være en sammenligning mellom 2 pasientkohorter:

Jeg. Gruppen (arm 1) hvor vasopressin (1 amp i 50 mlN/S) (1. vasokonstriktor) skal administreres først opp til en maksimal dose på 0,03 IE/min (2,3 ml/t) for behandling av hemodynamisk ustabilitet. Deretter, hvis pasienten forblir ustabil, vil noradrenalin (2. vasokonstriktor) startes. Vasopressindosen vil ikke økes mer enn grensen ovenfor.

ii. I gruppen (arm 2) hvor behandlingen av hemodynamisk ustabilitet vil bli utført ved først å administrere noradrenalin (1. vasokonstriktor) opp til 0,5 mcg/kg/min og deretter, hvis pasienten fortsatt er ustabil, tilsette vasopressin (2. vasokonstriktor) ved en maksimal dose på 0,03 IE/min (2,3 ml/t). Hvis hemodynamisk ustabilitet vedvarer, vil behandlingen innebære ytterligere økning av noradrenalindosen.

Målet er å oppnå et gjennomsnittlig blodtrykk på 65-75 mmHg. Hos hver pasient vil deeskaleringen først påføres det 2. vasokonstriktormedikamentet som brukes i armen det tilhører, og det 1. vasokonstriktormedikamentet deeskaleres sist. I tilfelle en pasient må gis en vasokonstriktor på nytt (hvis han/hun har blitt dekompensert), vil den første vasokonstriktoren som skal brukes være den første vasokonstriktoren som gis i armen han/hun tilhører.

2.1 Inklusjonskriterier Alle pasienter som har hemodynamisk ustabilitet og distribusjonsjokk og krever administrering av vasokonstriktor etter initial gjenopplivning. Pasienter inkluderer de med septisk sjokk eller systemisk inflammatorisk reaksjon som følge av hjerneskade (iskemi; hjerneblødning, hodeskade).

2.2 Eksklusjonskriterier

Pasientene som er ekskludert fra denne studien er som følger:

• Pasienter under 18 år.
• Kjent hjertesvikt (ejeksjonsfraksjon <35 %)
• Nylig akutt hjerteinfarkt
• Lungeemboli 3. Etiske spørsmål Denne kliniske studien vil bli utført i samsvar med prinsippene i Helsinki-erklæringen og vil bli utført etter godkjenning av den vitenskapelige etiske komiteen ved Universitetssykehuset i Larissa.

Når det gjelder beskyttelse av pasienters personopplysninger, er det eksplisitt og kategorisk understreket at deres konfidensialitet og beskyttelse vil være garantert. Studien vil bli utført med respekt for anonymiteten til de deltakende pasientene, og dekker de fulle navnene med arabiske tall (f. Pasient 1, 2 osv.). De eneste som vil vite hvilken deltaker som tilsvarer hvilket antall vil være studieforskerne. Til slutt innhentes samtykke fra den enkelte – eller ved den enkeltes inhabilitet – samtykke fra pårørende, for inkludering i studien.

4. DATAINNSAMLING

Under datainnsamlingen vil det bli utført kontroller av følgende:

• Demografiske kjennetegn (Alder / Kjønn / Kroppsmasseindeks).
• Komorbiditeter. (Charlson Comorbidity Index - CCI)
• Årsak til innleggelse på intensivavdelingen.
• APACHE II (akutt fysiologi og kronisk helsevurdering II) Poeng
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Score i løpet av dagene 0 /3/ 5/ 7/ 10.
• Melkesyrekurs de første 7 dagene (maksimal verdi ved 24 timer).
• Venøs blodoksygenkonsentrasjon (SvO2) endres de første 7 dagene (maksimal verdi etter 24 timer).
• Gjennomsnittlig blodtrykk (gjennomsnittlig verdi ved 24 timer).
• Gjennomsnittlig daglig urinproduksjon.
• Nyrefunksjonsverdier på dager (kreatininmåling) 0 / 3/ 5/ 7/ 10/ 14 / 28.
• Leverbiokjemiverdier på dagene 0 / 3/ 5/ 7 / 10 / 14/ 28.
• Natrium på dagene 0/ 3/ 5/ 7/ 10/ 14/ 28.
• SOFA-poengsum på dagene 0/ 3/ 5/ 7/ 10.
• Albuminmåling 0/ 3/ 5 / 7/ 10.
• Kumulativ dose/maksimal dose av vasopressin og noradrenalin på dager med sykehusinnleggelse og per dag i de første 10 dagene av innleggelse.
• Dager med vasokonstriktoradministrasjon og registrering av dagen for seponering av den andre vasokonstriktoren.
• Fridager med mekanisk nyrestøtte i løpet av 28-dagersperioden (CRRT-frie dager).
• Dager av stadium III, ifølge AKI, nyresvikt (d28).
• Bivirkninger (kardiovaskulære hendelser, arytmier, iskemi i ekstremiteter, tarmiskemi).
• Dødelighet ved 28 dager.
• Dødelighet på intensivavdelingen. 5. FORVENTEDE RESULTATER Forbedring av multiorgansvikt hos pasienter med sirkulasjonssvikt sekundært til sjokk ved å bruke en vasokonstriktor medikamentadministrasjonsprotokoll der vasopressin initieres som den første vasokonstriktoren etterfulgt av noradrenalin, versus initiering av noradrenalin som den primære vasokonstriktoren.