Eficacia del uso de vasopresina como vasoconstrictor primario en pacientes críticos

1.2 Hipótesis - Revisión de la literatura El tratamiento del shock circulatorio por vasoparálisis en pacientes críticos se basa en la administración de líquidos y vasopresores. En los últimos años se ha recomendado añadir un nuevo vasopresor, la vasopresina, a los pacientes sépticos que necesitan dosis bajas a moderadas de noradrenalina para reducir los efectos negativos de las catecolaminas circulantes en concentraciones elevadas. El objetivo del presente estudio es investigar el grado de mejora de la falla multiorgánica en pacientes con una administración temprana de vasopresina (como primer fármaco vasoconstrictor) versus noradrenalina en el resultado de pacientes críticamente enfermos que necesitan apoyo hemodinámico con fármacos vasoactivos.

La vasopresina es un péptido endógeno que a través de los receptores V1 provoca vasoconstricción selectiva en órganos no vitales y aumenta el flujo sanguíneo al miocardio y al cerebro. La vasopresina a través de los receptores V2 provoca vasodilatación tanto en los vasos coronarios como en los vasos cerebrales.

La noradrenalina (o norepinefrina) "es un potente vasoconstrictor periférico que actúa tanto sobre sustratos arteriales como venosos (efecto alfa-adrenérgico) y como estimulador inotrópico cardíaco. Estos efectos resultan en un aumento de la presión arterial sistémica y del flujo sanguíneo en las arterias coronarias".

Varios estudios han demostrado que la adición de vasopresina puede permitir reducir la dosis total de norepinefrina/noradrenalina. Se cree que los niveles de vasopresina aumentan en la fase inicial del shock en respuesta a la hipotensión, pero luego disminuyen durante las siguientes 48 a 72 horas, lo que resulta en una deficiencia relativa de vasopresina. Sin embargo, un análisis de subgrupos en el ensayo Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST) mostró niveles basales de vasopresina extremadamente bajos en pacientes con shock séptico, por lo que la falta de vasopresina es obvia. Al mismo tiempo, el mismo subanálisis encontró un beneficio en la supervivencia en pacientes que recibieron vasopresina cuando la dosis de norepinefrina era inferior a 15 μg/min.

Dos estudios adicionales demostraron que el inicio de vasopresina muy temprano (dentro de las cuatro horas posteriores al inicio del tratamiento con noradrenalina) en combinación con noradrenalina: permitió alcanzar y mantener más temprano la presión arterial media, mejoró la función de los órganos y condujo a una estancia hospitalaria más corta en comparación con la noradrenalina. Rydz et al. demostraron que el inicio más temprano de vasopresina (dentro de las 7,3 h posteriores al inicio de noradrenalina) se asoció con una mayor probabilidad de que los pacientes mostraran una mejora en su puntuación de falla multiorgánica y/o supervivencia en comparación con aquellos que tuvieron un retraso en el inicio de vasopresina.

Por lo tanto, el efecto de la administración de vasopresina como primer fármaco vasoconstrictor parece no haber sido evaluado hasta el momento, mientras que, por el contrario, la literatura estima el efecto de iniciar vasopresina en pacientes que reciben dosis bajas a moderadas de noradrenalina. Según los datos existentes, parece que la deficiencia de vasopresina puede ocurrir ya en las primeras etapas del shock séptico. Además, no se ha evaluado el efecto de la vasopresina en pacientes con shock de distribución distintos de los pacientes sépticos, como los pacientes con una respuesta inflamatoria sistémica como consecuencia de una lesión cerebral (isquemia, hemorragia cerebral, lesión en la cabeza).

Por esta razón, el presente estudio investigará el efecto de un protocolo de inicio temprano de vasopresina (como primer fármaco vasoconstrictor) sobre el grado de mejora de la falla multiorgánica y también sobre el curso de la sepsis (si se trata de pacientes sépticos) versus el inicio temprano de noradrenalina como primer fármaco vasoconstrictor en pacientes hemodinámicamente inestables.

1.3 Objetivos de investigación del estudio.

Primario:

I. El criterio de valoración principal del estudio es investigar el efecto de la administración temprana de vasopresina como primer fármaco vasoconstrictor seguido de noradrenalina en pacientes hemodinámicamente inestables debido a shock circulatorio hasta el grado de mejora de la insuficiencia multiorgánica según lo indicado por la puntuación de insuficiencia orgánica secuencial ( SOFA)) en comparación con pacientes en los que se inicia vasopresina después de noradrenalina, según las directrices existentes. El grado de falla multiorgánica se evaluará registrando el grado de falla multiorgánica según lo evaluado por la puntuación SOFA. La grabación se realizará los días 0/ 3/ 5/ 7/ 10.

Secundaria I. Duración de la administración de vasoconstrictores, dosis máxima diaria. II. Evaluación del curso de la sepsis [registro de glóbulos blancos, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT)]. La grabación se realizará los días 0/ 3/ 5/ 7/10.

III. Pruebas de laboratorio de urea - creatinina - transaminasas - enzimas oclusivas - bilirrubina total - CPK-plaquetas y coagulación los días 0/ 7/ 14/ 28.

IV. Valores de troponina y péptido natriurético cerebral B (BNP) en los días 0/3/5/7. V. Gravedad de la insuficiencia renal según los criterios KDIGO 2022 en los días 3, 7, 14 y 28 de hospitalización.

VI. Balance de líquidos en los primeros 5 días. VIII. Necesidad de utilizar hemodiálisis venovenosa. IX. Días de ventilación mecánica. X. Número de episodios sépticos a los 28 días. XI. Duración total de la estancia en UCI XII. Mortalidad (28 días, UCI)

XIII. Registro de complicaciones como:

A) Alteraciones electrocardiográficas isquémicas. B) Arritmias (taquicardia supraventricular, fibrilación auricular, aleteo auricular).

C) Incidencia de íleo paralítico, episodios de colitis isquémica (heces hemorrágicas, signos de colitis isquémica y necesidad de colonoscopia).

D) Isquemia de extremidades (cuántos dedos están isquémicos, dónde, en qué medida). 1.4 Diseño del estudio Estudio aleatorizado. 1.5 Población de estudio Pacientes que se encuentran hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos, bajo soporte ventilatorio mecánico y presentan insuficiencia circulatoria y necesitan que se les administren fármacos vasoconstrictores.

2. MÉTODOS

1. Diseño - Protocolo de estudio

La metodología a seguir será una comparación entre 2 cohortes de pacientes:

i. El grupo (grupo 1) donde se administrará vasopresina (1 amperio en 50 ml N/S) (primer vasoconstrictor) primero hasta una dosis máxima de 0,03 UI/min (2,3 ml/h) para el tratamiento de la inestabilidad hemodinámica. Luego, si el paciente permanece inestable, se iniciará noradrenalina (2º vasoconstrictor). La dosis de vasopresina no se aumentará más allá del límite mencionado anteriormente.

ii. En el grupo (grupo 2) donde el tratamiento de la inestabilidad hemodinámica se realizará administrando primero noradrenalina (primer vasoconstrictor) hasta 0,5 mcg/kg/min y luego, si el paciente aún está inestable, agregando vasopresina (segundo vasoconstrictor) a una dosis máxima de 0,03 UI/min (2,3 ml/h). Si persiste la inestabilidad hemodinámica, el tratamiento implicará un aumento adicional de la dosis de noradrenalina.

El objetivo es alcanzar una presión arterial promedio de 65 a 75 mmHg. En cada paciente, la desescalada se aplicará primero al 2º fármaco vasoconstrictor utilizado en el brazo al que pertenece y el 1º fármaco vasoconstrictor se desescalará en último lugar. En el caso de que a un paciente sea necesario volver a administrarle un vasoconstrictor (si ha sido descompensado) entonces el primer vasoconstrictor a utilizar será el 1er vasoconstrictor administrado en el brazo al que pertenece.

2.1 Criterios de inclusión Todos los pacientes que tienen inestabilidad hemodinámica y shock de distribución y requieren la administración de fármacos vasoconstrictores después de la reanimación inicial. Los pacientes incluyen aquellos con shock séptico o reacción inflamatoria sistémica como consecuencia de una lesión cerebral (isquemia, hemorragia cerebral, lesión en la cabeza).

2.2 Criterios de exclusión

Los pacientes excluidos de este estudio son los siguientes:

• Pacientes menores de 18 años.
• Insuficiencia cardíaca conocida (fracción de eyección <35%)
• Infarto agudo de miocardio reciente
• Embolia pulmonar 3. Cuestiones éticas Este estudio clínico se llevará a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y se llevará a cabo después de la aprobación del Comité de Ética Científica del Hospital General Universitario de Larissa.

Respecto a la protección de los datos personales de los pacientes, se destaca explícita y categóricamente que se garantizará su confidencialidad y protección. El estudio se llevará a cabo respetando el anonimato de los pacientes participantes, abarcando los nombres completos con números arábigos (p. ej. Paciente 1, 2, etc.). Las únicas personas que sabrán a qué participante corresponde cada número serán los investigadores del estudio. Finalmente, se obtendrá el consentimiento del individuo - o en caso de incapacidad del individuo - el consentimiento de los familiares más cercanos para su inclusión en el estudio.

4. RECOPILACIÓN DE DATOS

Durante la recogida de datos se realizarán comprobaciones de lo siguiente:

• Características demográficas (Edad/Género/Índice de Masa Corporal).
• Comorbilidades. (Índice de comorbilidad de Charlson - ICC)
• Causa de ingreso a la UCI.
• Puntuación APACHE II (Evaluación de Fisiología Aguda y Salud Crónica II)
• Puntuación SOFA (Evaluación secuencial de insuficiencia orgánica) durante los días 0 /3/ 5/ 7/ 10.
• Ciclo de ácido láctico en los primeros 7 días (valor máximo a las 24 horas).
• La concentración de oxígeno en sangre venosa (SvO2) cambia en los primeros 7 días (valor máximo a las 24 horas).
• Presión arterial media (valor medio a las 24 horas).
• Diuresis diaria promedio.
• Valores de función renal en días (medición de creatinina) 0 / 3/ 5/ 7/ 10/ 14 / 28.
• Valores de bioquímica hepática los días 0 / 3/ 5/ 7 / 10 / 14/ 28.
• Sodio los días 0/ 3/ 5/ 7/ 10/ 14/ 28.
• Puntuación SOFA en los días 0/ 3/ 5/ 7/ 10.
• Medición de albúmina 0/ 3/ 5 / 7/ 10.
• Dosis acumulada/dosis máxima de vasopresina y noradrenalina en los días de hospitalización y por día durante los primeros 10 días de hospitalización.
• Días de administración de vasoconstrictor y registro del día de suspensión del segundo vasoconstrictor.
• Días sin soporte renal mecánico durante el período de 28 días (días sin CRRT).
• Días fuera del estadio III, según IRA, insuficiencia renal (d28).
• Eventos adversos (eventos cardiovasculares, arritmias, isquemia de extremidades, isquemia intestinal).
• Mortalidad a los 28 días.
• Mortalidad en la UCI. 5. RESULTADOS ESPERADOS Mejora de la insuficiencia multiorgánica en pacientes con insuficiencia circulatoria secundaria a shock mediante el uso de un protocolo de administración de fármacos vasoconstrictores en el que se inicia vasopresina como primer vasoconstrictor seguido de noradrenalina, versus iniciar noradrenalina como vasoconstrictor primario.