Werkzaamheid van het gebruik van vasopressine als primaire vasoconstrictor bij ernstig zieke patiënten

1.2 Hypothese - Literatuuroverzicht De behandeling van circulatoire shock als gevolg van vasoparalyse bij ernstig zieke patiënten is gebaseerd op de toediening van vloeistoffen en vasopressoren. In de afgelopen jaren is aanbevolen om een ​​nieuwe vasopressor, vasopressine, toe te voegen aan septische patiënten die lage tot matige doses noradrenaline nodig hebben om de negatieve effecten van circulerend in verhoogde concentraties catecholamines te verminderen. Het doel van de huidige studie is om de mate van verbetering van multi-organisch falen te onderzoeken bij patiënten met een vroege toediening van vasopressine (als het eerste vasoconstrictieve medicijn) versus noradrenaline op de uitkomst van ernstig zieke patiënten die hemodynamische ondersteuning met vasoactieve medicijnen nodig hebben.

Vasopressine is een endogeen peptide dat via V1-receptoren selectieve vasoconstrictie in niet-vitale organen veroorzaakt en de bloedtoevoer naar het myocardium en de hersenen verhoogt. Vasopressine veroorzaakt via V2-receptoren vasodilatatie in zowel coronaire vaten als in hersenvaten.

Noradrenaline (of norepinefrine) "is een krachtige perifere vasoconstrictor die zowel op arteriële als veneuze substraten inwerkt (alfa-adrenerge werking) en als een cardiale inotrope stimulator. Deze effecten resulteren in een toename van de systemische arteriële druk en de bloedstroom in de kransslagaders".

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat de toevoeging van vasopressine het mogelijk kan maken de totale dosis noradrenaline/noradrenaline te verlagen. Er wordt aangenomen dat de vasopressinespiegels in de beginfase van de shock stijgen als reactie op hypotensie, maar vervolgens in de daaropvolgende 48 tot 72 uur afnemen, wat resulteert in een relatieve vasopressinedeficiëntie. Een subgroepanalyse in de Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST) toonde echter extreem lage baseline vasopressinespiegels aan bij patiënten met septische shock, dus het gebrek aan vasopressine ligt voor de hand. Tegelijkertijd werd uit dezelfde subanalyse een overlevingsvoordeel gevonden bij patiënten die vasopressine kregen terwijl de dosis noradrenaline minder dan 15 μg/min bedroeg.

Uit twee verdere onderzoeken bleek dat het zeer vroeg starten van vasopressine (binnen vier uur na het starten van de behandeling met noradrenaline) in combinatie met noradrenaline: het eerder bereiken en behouden van de gemiddelde arteriële druk mogelijk maakte, de orgaanfunctie verbeterde en leidde tot een kortere opnameduur in vergelijking met noradrenaline. Rydz et al. toonden aan dat een eerdere start van vasopressine (binnen 7,3 uur na het starten van noradrenaline) geassocieerd was met een grotere kans dat patiënten een verbetering vertoonden in hun multi-orgaanfalenscore en/of overleving vergeleken met degenen die een vertraging hadden bij het starten van vasopressine.

Het effect van toediening van vasopressine als het eerste vaatvernauwende geneesmiddel lijkt daarom tot nu toe niet te zijn beoordeeld, terwijl daarentegen in de literatuur een schatting wordt gemaakt van het effect van het starten van vasopressine bij patiënten die lage tot matige doses noradrenaline krijgen. Volgens de bestaande gegevens lijkt het erop dat vasopressinedeficiëntie al in de vroege stadia van septische shock kan optreden. Ook is het effect van vasopressine op andere patiënten met een distributieshock dan septische patiënten, zoals patiënten met een systemische ontstekingsreactie als gevolg van hersenletsel (ischemie, hersenbloeding, hoofdletsel), niet beoordeeld.

Om deze reden zal de huidige studie het effect onderzoeken van een vroeg startprotocol van vasopressine (als het eerste vasoconstrictormedicijn) op de mate van verbetering van multi-orgaanfalen en ook op het beloop van sepsis (indien bij septische patiënten) versus vroege start van noradrenaline. als eerste vasoconstrictormedicijn bij hemodynamisch instabiele patiënten.

1.3 Onderzoeksdoelstellingen van het onderzoek

Primair:

I. Het primaire eindpunt van het onderzoek is het onderzoeken van het effect van vroege toediening van vasopressine als het eerste vasoconstrictormedicijn gevolgd door noradrenaline bij hemodynamisch instabiele patiënten als gevolg van circulatoire shock op de mate van verbetering van multi-orgaanfalen zoals aangegeven door de Sequential Organ Failure Score (sequentiële orgaanfalenscore). SOFA)) vergeleken met patiënten bij wie vasopressine wordt gestart na noradrenaline, volgens bestaande richtlijnen. De mate van multi-orgaanfalen wordt beoordeeld door het registreren van de mate van multi-orgaanfalen zoals beoordeeld aan de hand van de SOFA-score. De opname vindt plaats op dag 0/3/5/7/10.

Secundair I. Duur van toediening van vasoconstrictoren, maximale dagelijkse dosis. II. Beoordeling van het beloop van sepsis [registratie van witte bloedcellen, C-reactief proteïne (CRP), procalcitonine (PCT)]. De opname vindt plaats op dag 0/3/5/7/10.

III. Laboratoriumonderzoek van ureum - creatinine - transaminasen - occlusieve enzymen - totaal bilirubine - CPK-bloedplaatjes en coagulatie op dag 0/7/14/28.

IV. Troponine en Brain Natriuretic Peptide B (BNP)-waarden op dag 0/3/5/7. V. Ernst van de nierfunctiestoornis gebaseerd op KDIGO 2022-criteria op de 3e - 7e - 14e - 28e dag van ziekenhuisopname.

VI. Vochtbalans in de eerste 5 dagen. VIII. Noodzaak om venoveneuze hemodialyse te gebruiken. IX. Dagen mechanische ventilatie. X. Aantal septische episoden na 28 dagen. XI. Totale verblijfsduur op ICU XII. Sterfte (28 dagen, ICU)

XIII. Registratie van complicaties zoals:

A) Ischemische elektrocardiografische veranderingen. B) Aritmieën (supraventriculaire tachycardie, atriale fibrillatie, atriale flutter).

C) Incidentie van paralytische ileus, episoden van ischemische colitis (hemorragische ontlasting, tekenen van ischemische colitis en noodzaak voor colonoscopie).

D) Ischemie van ledematen (hoeveel vingers zijn ischemisch, waar, in welke mate). 1.4 Onderzoeksopzet Gerandomiseerd onderzoek. 1.5 Onderzoekspopulatie Patiënten die in het ziekenhuis op de Intensive Care zijn opgenomen, onder mechanische beademingsondersteuning, en circulatiefalen hebben en vasoconstrictieve medicijnen moeten krijgen.

2. METHODEN

1. Ontwerp - Studieprotocol

De te volgen methodologie zal een vergelijking zijn tussen 2 cohorten patiënten:

i. De groep (arm 1) waar vasopressine (1 ampère in 50 ml N/S) (1e vasoconstrictor) als eerste zal worden toegediend tot een maximale dosis van 0,03 IE/min (2,3 ml/uur) voor de behandeling van hemodynamische instabiliteit. Als de patiënt instabiel blijft, wordt er gestart met noradrenaline (2e vasoconstrictor). De dosis vasopressine zal niet verder worden verhoogd dan de bovengenoemde limiet.

ii. In de groep (arm 2) waar de behandeling van hemodynamische instabiliteit zal worden uitgevoerd door eerst noradrenaline (1e vasoconstrictor) toe te dienen tot 0,5 mcg/kg/min en vervolgens, als de patiënt nog steeds instabiel is, vasopressine (2e vasoconstrictor) toe te voegen bij een maximale dosis van 0,03 IE/min (2,3 ml/uur). Als de hemodynamische instabiliteit aanhoudt, zal de behandeling een verdere verhoging van de dosis noradrenaline inhouden.

Het doel is om een ​​gemiddelde bloeddruk van 65-75 mmHg te bereiken. Bij elke patiënt zal de de-escalatie eerst worden toegepast op het tweede vasoconstrictieve medicijn dat wordt gebruikt in de arm waartoe het behoort, en het eerste vasoconstrictieve medicijn zal als laatste worden gedeëscaleerd. In het geval dat een patiënt opnieuw een vasoconstrictor moet worden toegediend (als hij/zij gedecompenseerd is), dan zal de eerste vasoconstrictor die moet worden gebruikt de eerste vasoconstrictor zijn die wordt toegediend in de arm waartoe hij/zij behoort.

2.1 Inclusiecriteria Alle patiënten met hemodynamische instabiliteit en distributieshock en die na initiële reanimatie de toediening van vasoconstrictieve geneesmiddelen nodig hebben. Tot de patiënten behoren onder meer patiënten met een septische shock of een systemische ontstekingsreactie als gevolg van hersenletsel (ischemie, hersenbloeding, hoofdletsel).

2.2 Uitsluitingscriteria

De patiënten die van dit onderzoek zijn uitgesloten, zijn als volgt:

• Patiënten jonger dan 18 jaar.
• Bekend hartfalen (ejectiefractie <35%)
• Recent acuut hartinfarct
• Longembolie 3. Ethische kwesties Deze klinische studie zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki en zal worden uitgevoerd na goedkeuring door de Wetenschappelijke Ethische Commissie van het Universitair Algemeen Ziekenhuis van Larissa.

Met betrekking tot de bescherming van de persoonsgegevens van patiënten wordt expliciet en categorisch benadrukt dat hun vertrouwelijkheid en bescherming gegarandeerd zullen zijn. Het onderzoek zal worden uitgevoerd met respect voor de anonimiteit van de deelnemende patiënten, waarbij de volledige namen worden weergegeven met Arabische cijfers (bijv. Patiënt 1, 2, enz.). De enige mensen die weten welke deelnemer met welk nummer correspondeert, zijn de onderzoekers van het onderzoek. Ten slotte zal de toestemming van het individu – of in geval van onvermogen van het individu – de toestemming van de nabestaanden, worden verkregen voor opname in het onderzoek.

4. GEGEVENSVERZAMELING

Tijdens het verzamelen van gegevens worden controles uitgevoerd op het volgende:

• Demografische kenmerken (leeftijd / geslacht / body mass index).
• Comorbiditeiten. (Charlson Comorbiditeitsindex - CCI)
• Reden van opname op de IC.
• APACHE II-score (acute fysiologie en chronische gezondheidsevaluatie II).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Score gedurende dagen 0 /3/ 5/ 7/ 10.
• Melkzuurkuur in de eerste 7 dagen (maximale waarde na 24 uur).
• De concentratie zuurstof (SvO2) in het veneuze bloed verandert gedurende de eerste 7 dagen (maximale waarde na 24 uur).
• Gemiddelde bloeddruk (gemiddelde waarde na 24 uur).
• Gemiddelde dagelijkse urineproductie.
• Nierfunctiewaarden op dagen (creatininemeting) 0 / 3/ 5/ 7/ 10/ 14 / 28.
• Leverbiochemische waarden op dagen 0 / 3/ 5/ 7 / 10 / 14/ 28.
• Natrium op dagen 0/ 3/ 5/ 7/ 10/ 14/ 28.
• SOFA-score op dagen 0/ 3/ 5/ 7/ 10.
• Albuminemeting 0/ 3/ 5 / 7/ 10.
• Cumulatieve dosis/maximale dosis vasopressine en noradrenaline op dagen van ziekenhuisopname en per dag gedurende de eerste 10 dagen van ziekenhuisopname.
• Dagen van toediening van vasoconstrictor en registratie van de dag waarop de tweede vasoconstrictor wordt stopgezet.
• Dagen zonder mechanische nierondersteuning gedurende de periode van 28 dagen (CRRT-vrije dagen).
• Vrije dagen stadium III, volgens AKI, nierfalen (d28).
• Bijwerkingen (cardiovasculaire voorvallen, aritmieën, ischemie van de ledematen, darmischemie).
• Sterfte na 28 dagen.
• Sterfte op de IC. 5. VERWACHTE RESULTATEN Verbetering van het falen van meerdere organen bij patiënten met circulatoir falen als gevolg van shock door gebruik te maken van een vasoconstrictor-medicijntoedieningsprotocol waarbij vasopressine wordt geïnitieerd als de eerste vasoconstrictor gevolgd door noradrenaline, versus noradrenaline als de primaire vasoconstrictor.