Effektiviteten af ​​brugen af ​​vasopressin som en primær vasokonstriktor hos kritisk syge patienter

1.2 Hypotese - Litteraturgennemgang Behandlingen af ​​kredsløbshock som følge af vasopalyse hos kritisk syge patienter er baseret på administration af væsker og vasopressorer. I de senere år er en ny vasopressor, vasopressin, blevet anbefalet at blive tilføjet til septiske patienter med behov for lave til moderate doser af noradrenalin for at reducere de negative virkninger af at cirkulere i forhøjede koncentrationer af katekolaminer. Formålet med nærværende undersøgelse er at undersøge graden af ​​forbedring af multiorganisk svigt hos patienter med en tidlig administration af vasopressin (som det første vasokonstriktorpræparat) versus noradrenalin på udfaldet af kritisk syge patienter med behov for hæmodynamisk støtte med vasoaktive lægemidler.

Vasopressin er et endogent peptid, der gennem V1-receptorer forårsager selektiv vasokonstriktion i ikke-vitale organer og øger blodgennemstrømningen til myokardiet og hjernen. Vasopressin via V2-receptorer forårsager vasodilatation i koronarkar såvel som i cerebrale kar.

Noradrenalin (eller noradrenalin) "er en potent perifer vasokonstriktor, som virker både på arterielle og venøse substrater (alfa-adrenerg effekt) og som en inotrop hjertestimulator. Disse effekter resulterer i en stigning i systemisk arterielt tryk og blodgennemstrømning i kranspulsårerne".

Adskillige undersøgelser har vist, at tilsætning af vasopressin kan gøre det muligt at reducere den totale noradrenalin-dosis. Vasopressinniveauer menes at stige i den indledende fase af shock som reaktion på hypotension, men derefter falde i løbet af de følgende 48 til 72 timer, hvilket resulterer i relativ vasopressinmangel. En undergruppeanalyse i Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST) viste imidlertid ekstremt lave baseline vasopressinniveauer hos patienter med septisk shock, så manglen på vasopressin er indlysende. Samtidig fandt den samme delanalyse en overlevelsesfordel hos patienter, der fik vasopressin, når noradrenalin-dosis var mindre end 15 μg/min.

To yderligere undersøgelser viste, at opstart af vasopressin meget tidligt (inden for fire timer efter påbegyndelse af behandling med noradrenalin) i kombination med noradrenalin: muliggjorde tidligere opnåelse og vedligeholdelse af middelarterielt tryk, forbedret organfunktion og førte til en kortere varighed af hospitalsophold sammenlignet med noradrenalin. Rydz et al., viste, at tidligere påbegyndelse af vasopressin (inden for 7,3 timer efter start af noradrenalin) var forbundet med en større sandsynlighed for, at patienter viste forbedring i deres multiorgansvigtscore og/eller overlevelse sammenlignet med dem, der havde en forsinkelse i start af vasopressin.

Effekten af ​​administration af vasopressin som det første vasokonstriktorlægemiddel synes derfor ikke at være blevet vurderet indtil videre, hvorimod litteraturen estimerer effekten af ​​at starte vasopressin hos patienter, der får lave til moderate doser af noradrenalin. Ifølge de eksisterende data ser det ud til, at vasopressinmangel kan forekomme så tidligt som i de tidlige stadier af septisk shock. Effekten af ​​vasopressin på andre patienter med distributionschok end septiske patienter, såsom patienter med systemisk inflammatorisk respons som følge af hjerneskade (iskæmi, hjerneblødning, hovedskade), er heller ikke blevet vurderet.

Af denne grund vil nærværende undersøgelse undersøge effekten af ​​en tidlig initieringsprotokol af vasopressin (som det første vasokonstriktorlægemiddel) på graden af ​​forbedring af multiorgansvigt og også på forløbet af sepsis (hvis i septiske patienter) versus tidlig initiering af noradrenalin som første vasokonstriktorlægemiddel hos hæmodynamisk ustabile patienter.

1.3 Forskningsmål for undersøgelsen

Primær:

I. Studiets primære endepunkt er at undersøge effekten af ​​tidlig administration af vasopressin som det første vasokonstriktorlægemiddel efterfulgt af noradrenalin hos hæmodynamisk ustabile patienter på grund af kredsløbshock til graden af ​​forbedring af multiorgansvigt som angivet ved Sequential Organ Failure Score ( SOFA)) sammenlignet med patienter, hvor vasopressin startes efter noradrenalin, i henhold til eksisterende retningslinjer. Graden af ​​multiorgansvigt vil blive vurderet ved at registrere graden af ​​multiorgansvigt som vurderet ved SOFA-score. Optagelsen vil foregå på dagene 0/3/5/7/10.

Sekundær I. Varighed af administration af vasokonstriktorer, maksimal daglig dosis. II. Vurdering af forløbet af sepsis [registrering af hvide blodlegemer, C-reaktivt protein (CRP), procalcitonin (PCT)]. Optagelse vil ske på dagene 0/3/5/7/10.

III. Laboratorietest af urinstof - kreatinin - transaminaser - okklusive enzymer - total bilirubin - CPK-blodplader og koagulation på dagene 0/7/14/28.

IV. Troponin og Brain Natriuretic Peptide B (BNP) værdier på dag 0/ 3 / 5 / 7. V. Sværhedsgraden af ​​nedsat nyrefunktion baseret på KDIGO 2022 kriterier på den 3. - 7. - 14. - 28. dag af indlæggelsen.

VI. Væskebalance i de første 5 dage. VIII. Behov for at bruge venovenøs hæmodialyse. IX. Dage med mekanisk ventilation. X. Antal septiske episoder efter 28 dage. XI. Samlet opholdstid på intensivafdeling XII. Dødelighed (28 dage, intensivafdeling)

XIII. Registrering af komplikationer som:

A) Iskæmiske elektrokardiografiske ændringer. B) Arytmier (supraventrikulær takykardi, atrieflimren, atrieflimren).

C) Forekomst af paralytisk ileus, episoder med iskæmisk colitis (hæmoragisk afføring, tegn på iskæmisk colitis og behov for koloskopi).

D) Iskæmi i lemmer (hvor mange fingre er iskæmiske, hvor, i hvilket omfang). 1.4 Studiedesign Randomiseret undersøgelse. 1.5 Undersøgelsespopulation Patienter, der er indlagt på intensivafdelingen under mekanisk ventilatorisk støtte og har kredsløbssvigt og skal have vasokonstriktormedicin.

2. METODER

1. Design - Studieprotokol

Metoden, der skal følges, vil være en sammenligning mellem 2 kohorter af patienter:

jeg. Gruppen (arm 1), hvor vasopressin (1 amp i 50 mlN/S) (1. vasokonstriktor) vil blive administreret først op til en maksimal dosis på 0,03 IE/min (2,3 ml/t) til behandling af hæmodynamisk ustabilitet. Hvis patienten derefter forbliver ustabil, vil noradrenalin (2. vasokonstriktor) blive startet. Dosis af vasopressin øges ikke længere end ovennævnte grænse.

ii. I gruppen (arm 2), hvor behandlingen af ​​hæmodynamisk ustabilitet vil blive udført ved først at administrere noradrenalin (1. vasokonstriktor) op til 0,5 mcg/kg/min og derefter, hvis patienten stadig er ustabil, tilføje vasopressin (2. vasokonstriktor) ved en maksimal dosis på 0,03 IE/min (2,3 ml/t). Hvis hæmodynamisk ustabilitet fortsætter, vil behandlingen indebære yderligere forøgelse af noradrenalin-dosis.

Målet er at opnå et gennemsnitligt blodtryk på 65-75 mmHg. Hos hver patient vil de-eskaleringen først blive påført det 2. vasokonstriktor-lægemiddel, der anvendes i den arm, det tilhører, og det 1. vasokonstriktor-lægemiddel vil blive deeskaleret sidst. I tilfælde af, at en patient skal genindgives en vasokonstriktor (hvis han/hun er blevet dekompenseret), så vil den første vasokonstriktor, der skal anvendes, være den 1. vasokonstriktor administreret i den arm, som han/hun tilhører.

2.1 Inklusionskriterier Alle patienter, som har hæmodynamisk ustabilitet og fordelingschok og har behov for administration af vasokonstriktormedicin efter initial genoplivning. Patienter omfatter dem med septisk shock eller systemisk inflammatorisk reaktion som følge af hjerneskade (iskæmi; hjerneblødning, hovedskade).

2.2 Eksklusionskriterier

De patienter, der er ekskluderet fra denne undersøgelse, er som følger:

• Patienter under 18 år.
• Kendt hjertesvigt (ejektionsfraktion <35 %)
• Nylig akut myokardieinfarkt
• Lungeemboli 3. Etiske spørgsmål Denne kliniske undersøgelse vil blive udført i overensstemmelse med principperne i Helsinki-erklæringen og vil blive udført efter godkendelse af den videnskabsetiske komité på Universitetshospitalet i Larissa.

Med hensyn til beskyttelse af patienters personoplysninger understreges det udtrykkeligt og kategorisk, at deres fortrolighed og beskyttelse vil være garanteret. Undersøgelsen vil blive udført med respekt for de deltagende patienters anonymitet og dække de fulde navne med arabiske tal (f. Patient 1, 2 osv.). De eneste, der vil vide, hvilken deltager der svarer til hvilket antal, vil være undersøgelsens efterforskere. Endelig indhentes samtykke fra den enkelte - eller i tilfælde af den enkeltes inhabilitet - samtykke fra de pårørende, til optagelse i undersøgelsen.

4. DATAINDSAMLING

Under dataindsamlingen vil der blive foretaget kontrol af følgende:

• Demografiske karakteristika (Alder / Køn / Body Mass Index).
• Comorbiditeter. (Charlson Comorbidity Index - CCI)
• Årsag til indlæggelse på intensivafdelingen.
• APACHE II (akut fysiologi og kronisk helbredsevaluering II) Score
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Score i løbet af dag 0 /3/ 5/ 7/ 10.
• Mælkesyreforløb i de første 7 dage (maksimal værdi ved 24 timer).
• Koncentrationen af ​​venøs blodilt (SvO2) ændres i de første 7 dage (maksimal værdi efter 24 timer).
• Gennemsnitligt blodtryk (gennemsnitsværdi ved 24 timer).
• Gennemsnitlig daglig urinproduktion.
• Nyrefunktionsværdier på dage (kreatininmåling) 0 / 3/ 5/ 7/ 10/ 14 / 28.
• Leverbiokemiske værdier på dag 0 / 3/ 5/ 7 / 10 / 14/ 28.
• Natrium på dagene 0/ 3/ 5/ 7/ 10/ 14/ 28.
• SOFA-score på dagene 0/ 3/ 5/ 7/ 10.
• Albuminmåling 0/ 3/ 5 / 7/ 10.
• Kumulativ dosis/maksimal dosis af vasopressin og noradrenalin på indlæggelsesdage og pr. dag i de første 10 dage af indlæggelse.
• Dage med vasokonstriktor administration og registrering af dagen for seponering af den anden vasokonstriktor.
• Fridage mekanisk nyrestøtte i 28-dages perioden (CRRT-fri dage).
• Dage fra fase III, ifølge AKI, nyresvigt (d28).
• Bivirkninger (kardiovaskulære hændelser, arytmier, lemmeriskæmi, tarmiskæmi).
• Dødelighed ved 28 dage.
• Dødelighed på intensivafdelingen. 5. FORVENTEDE RESULTATER Forbedring af multiorgansvigt hos patienter med kredsløbssvigt sekundært til shock ved at bruge en vasokonstriktor-lægemiddeladministrationsprotokol, hvor vasopressin initieres som den første vasokonstriktor efterfulgt af noradrenalin, versus initiering af noradrenalin som den primære vasokonstriktor.