중증 환자에서 일차 혈관수축제로서 바소프레신 ​​사용의 유효성

1.2 가설 - 문헌 검토 중환자의 혈관 마비로 인한 순환 쇼크 치료는 수액 및 혈관 수축제 투여에 기초합니다. 최근에는 고농도의 카테콜아민 순환에 따른 부정적인 영향을 줄이기 위해 저용량에서 중간 용량의 노르아드레날린이 필요한 패혈증 환자에게 새로운 바소프레신인 바소프레신을 추가하는 것이 권장되었습니다. 본 연구의 목적은 혈관 활성 약물로 혈역학적 지원이 필요한 중환자의 결과에 대해 바소프레신(최초의 혈관 수축 약물)과 노르아드레날린을 조기 투여한 환자의 다기관 부전 개선 정도를 조사하는 것입니다.

바소프레신은 V1 수용체를 통해 비생명 기관에서 선택적 혈관 수축을 유발하고 심근과 뇌로의 혈류를 증가시키는 내인성 펩타이드입니다. V2 수용체를 통한 바소프레신은 관상동맥과 대뇌혈관의 혈관확장을 유발합니다.

노르아드레날린(또는 노르에피네프린)은 동맥과 정맥 기질 모두에 작용하고(알파-아드레날린 효과) 심장 수축 촉진제 역할을 하는 강력한 말초 혈관 수축 물질입니다. 이러한 효과로 인해 전신 동맥압과 관상 동맥의 혈류가 증가합니다."

여러 연구에 따르면 바소프레신을 추가하면 총 노르에피네프린/노르아드레날린 용량을 줄일 수 있는 것으로 나타났습니다. 바소프레신 ​​수치는 저혈압에 대한 반응으로 쇼크의 초기 단계에서 증가하지만 이후 48~72시간에 걸쳐 감소하여 상대적인 바소프레신 ​​결핍을 초래하는 것으로 생각됩니다. 그러나 Vasopressin and Septic Shock Trial(VASST)의 하위그룹 분석에서는 패혈성 쇼크 환자의 기준선 바소프레신 ​​수치가 극도로 낮은 것으로 나타났으므로 바소프레신 ​​부족이 분명합니다. 동시에, 동일한 하위 분석에서는 노르에피네프린 용량이 15μg/min 미만일 때 바소프레신을 투여한 환자의 생존 혜택이 발견되었습니다.

두 가지 추가 연구에 따르면 노르아드레날린과 병용하여 바소프레신을 매우 일찍(노르아드레날린 치료 시작 후 4시간 이내) 시작하면 평균 동맥압의 조기 도달 및 유지가 가능하고 장기 기능이 개선되며 노르아드레날린에 비해 입원 기간이 단축되는 것으로 나타났습니다. Rydz 등은 바소프레신의 조기 시작(노르아드레날린 시작 후 7.3시간 이내)이 바소프레신 ​​시작이 지연된 환자에 비해 환자의 다장기 부전 점수 및/또는 생존율이 개선될 가능성이 더 높다는 것을 보여주었습니다.

따라서 최초의 혈관 수축 약물인 바소프레신 ​​투여의 효과는 지금까지 평가되지 않은 것 같습니다. 반면, 문헌에서는 저용량에서 중간 용량의 노르아드레날린을 투여받는 환자에서 바소프레신을 시작하는 효과를 추정합니다. 기존 자료에 따르면 바소프레신 ​​결핍은 패혈성 쇼크 초기 단계부터 나타날 수 있는 것으로 나타났다. 또한 패혈증 환자 이외의 뇌 손상(허혈, 뇌출혈, 두부 손상)으로 인한 전신 염증 반응 환자 등 분포 쇼크가 발생한 환자에 대한 바소프레신의 효과는 평가되지 않았습니다.

이러한 이유로, 본 연구에서는 바소프레신(최초의 혈관 수축 약물)의 조기 개시 프로토콜이 다기관 부전 개선 정도 및 패혈증 경과(패혈증 환자의 경우) 대 노르아드레날린의 조기 개시에 미치는 영향을 조사할 것입니다. 혈역학적으로 불안정한 환자에게 최초의 혈관수축제로 사용됨.

1.3 연구의 연구 목적

주요한:

I. 본 연구의 1차 평가변수는 순환쇼크로 인해 혈역학적으로 불안정한 환자에게 첫 번째 혈관수축제인 바소프레신을 조기 투여한 후 순차적 장기부전 점수(Sequential Organ Failure Score)로 표시되는 다장기부전 개선 정도에 대한 효과를 조사하는 것입니다. SOFA))를 기존 지침에 따라 노르아드레날린 투여 후 바소프레신 ​​투여를 시작한 환자와 비교했다. 다기관 부전의 정도는 SOFA 점수로 평가된 다기관 부전의 정도를 기록하여 평가됩니다. 녹화는 0/3/5/7/10일에 진행됩니다.

2차 I. 혈관수축제 투여 기간, 일일 최대 복용량. II. 패혈증 경과 평가[백혈구, C반응성 단백질(CRP), 프로칼시토닌(PCT) 기록]. 녹화는 0/3/5/7/10일에 진행됩니다.

III. 0/7/14/28일에 요소 - 크레아티닌 - 트랜스아미나제 - 폐쇄 효소 - 총 빌리루빈 - CPK-혈소판 및 응고에 대한 실험실 테스트.

IV. 0/3/5/7일의 트로포닌 및 뇌나트륨이뇨펩티드B(BNP) 수치. V. 입원 3일~7일~14일~28일차 KDIGO 2022 기준에 따른 신장애 심각도.

6. 처음 5일 동안의 체액 균형. Ⅷ. 정맥혈투석을 사용해야 합니다. Ⅸ. 기계적 환기의 날. X. 28일째 패혈증 발생 횟수. XI. ICU XII의 총 체류 기간. 사망률(28일, ICU)

XIII. 다음과 같은 합병증을 기록합니다.

A) 허혈성 심전도 변화. B) 부정맥(심실상성 빈맥, 심방세동, 심방조동).

C) 마비성 장폐색증, 허혈성 대장염의 발생(출혈성 대변, 허혈성 대장염의 징후 및 대장내시경 검사의 필요성).

D) 사지의 허혈(허혈이 있는 손가락의 개수, 위치, 정도). 1.4 연구 설계 무작위 연구. 1.5 연구 모집단 기계 환기 지원을 받는 중환자실에 입원하고 순환 장애가 있어 혈관 수축 약물을 투여해야 하는 환자.

2. 방법

1. 디자인 - 연구 프로토콜

따라야 할 방법론은 2개의 환자 집단 간의 비교일 것입니다:

나. 혈역학적 불안정성 치료를 위해 바소프레신(50 mlN/S에서 1 amp)(1차 혈관수축제)을 최대 0.03 IU/분(2.3 ml/h)의 용량까지 먼저 투여하는 그룹(군 1). 이후 환자가 여전히 불안정하면 노르아드레날린(제2 혈관수축제) 투여를 시작합니다. 바소프레신의 용량은 위에서 언급한 한도 이상으로 증가하지 않습니다.

ii. 혈역학적 불안정성 치료를 실시할 그룹(2군)에서는 먼저 노르아드레날린(1차 혈관수축제)을 최대 0.5mcg/kg/min까지 투여한 후, 환자가 여전히 불안정한 경우 바소프레신(2차 혈관수축제)을 추가하여 치료할 예정입니다. 최대 용량은 0.03 IU/min(2.3ml/h)입니다. 혈역학적 불안정성이 지속되면 치료에는 노르아드레날린 용량을 추가로 늘려야 합니다.

목표는 평균 혈압 65~75mmHg를 달성하는 것입니다. 각 환자에서 단계적 단계적 단계 조절은 자신이 속한 팔에 사용되는 2차 혈관 수축 약물에 먼저 적용되고 1차 혈관 수축 약물은 마지막으로 단계 단계 조절됩니다. 환자에게 혈관수축제를 다시 투여해야 하는 경우(대상이 보상되지 않은 경우) 사용되는 첫 번째 혈관수축제는 환자가 속한 팔에 투여되는 첫 번째 혈관수축제가 됩니다.

2.1 포함 기준 혈역학적 불안정성과 분포 쇼크가 있고 초기 소생 후 혈관 수축 약물 투여가 필요한 모든 환자. 환자에는 뇌 손상(허혈, 뇌출혈, 머리 손상)으로 인해 패혈성 쇼크 또는 전신 염증 반응이 있는 환자가 포함됩니다.

2.2 제외 기준

본 연구에서 제외된 환자는 다음과 같다.

• 18세 미만의 환자.
• 알려진 심부전(박출률 <35%)
• 최근 급성심근경색
• 폐색전증 3. 윤리적 문제 본 임상 연구는 헬싱키 선언의 원칙에 따라 수행되며 라리사 대학 종합병원 과학 윤리 위원회의 승인을 받은 후 수행됩니다.

환자의 개인정보 보호와 관련하여, 환자의 개인정보에 대한 비밀유지 및 보호가 보장된다는 점을 명시적이고 단호하게 강조합니다. 연구는 참여 환자의 이름을 아라비아 숫자(예: 환자 1, 2 등). 어떤 참가자가 어떤 번호에 해당하는지 알 수 있는 유일한 사람은 연구 조사자입니다. 마지막으로, 개인의 동의(또는 개인이 무능력한 경우)를 연구에 포함시키기 위해 가장 가까운 친척의 동의를 얻습니다.

4. 데이터 수집

데이터 수집 중에는 다음 사항에 대한 점검이 수행됩니다.

• 인구통계학적 특성(연령/성별/체질량 지수).
• 동반질환. (찰슨 동반질환 지수 - CCI)
• 중환자실 입원 원인.
• APACHE II(급성 생리학 및 만성 건강 평가 II) 점수
• 0일/3/5/7/10일 동안 SOFA(순차적 장기 부전 평가) 점수.
• 처음 7일 동안의 젖산 과정(24시간에서 최대치).
• 정맥혈 산소(SvO2) 농도는 처음 7일 동안 변화합니다(24시간에서 최대값).
• 평균 혈압(24시간 평균값).
• 일일 평균 소변량.
• 일별 신장 기능 값(크레아티닌 측정) 0/3/5/7/10/14/28.
• 0/3/5/7/10/14/28일의 간 생화학 값.
• 0/3/5/7/10/14/28일에 나트륨.
• 0/3/5/7/10일의 SOFA 점수.
• 알부민 측정 0/ 3/ 5 / 7/ 10.
• 입원일 및 입원 후 처음 10일 동안 바소프레신 ​​및 노르아드레날린의 누적 용량/최대 용량.
• 혈관수축제 투여 일수 및 두 번째 혈관수축제 투여 중단일을 기록한다.
• 28일 동안 기계적 신장 지원을 하지 않습니다(CRRT가 없는 날).
• AKI에 따르면 신부전(d28)으로 III기에서 벗어난 날입니다.
• 부작용(심혈관 사건, 부정맥, 사지 허혈, 장 허혈).
• 28일에 사망.
• ICU에서의 사망률. 5. 예상 결과 일차 혈관 수축 인자로 노르아드레날린을 투여하는 것과 비교하여 바소프레신을 첫 번째 혈관 수축 인자로 시작한 다음 노르아드레날린을 투여하는 혈관 수축 약물 투여 프로토콜을 사용하여 쇼크에 따른 이차적 순환 부전 환자의 다기관 부전을 개선합니다.