Eficácia do uso de vasopressina como vasoconstritor primário em pacientes gravemente enfermos

1.2 Hipótese - Revisão de Literatura O tratamento do choque circulatório por vasoparalisia em pacientes críticos baseia-se na administração de fluidos e vasopressores. Nos últimos anos, um novo vasopressor, a vasopressina, tem sido recomendado para ser adicionado a pacientes sépticos que necessitam de doses baixas a moderadas de noradrenalina para reduzir os efeitos negativos da circulação em concentrações elevadas de catecolaminas. O objetivo do presente estudo é investigar o grau de melhora da falência multiorgânica em pacientes com administração precoce de vasopressina (como primeira droga vasoconstritora) versus noradrenalina no desfecho de pacientes gravemente enfermos que necessitam de suporte hemodinâmico com drogas vasoativas.

A vasopressina é um peptídeo endógeno que, através dos receptores V1, causa vasoconstrição seletiva em órgãos não vitais e aumenta o fluxo sanguíneo para o miocárdio e o cérebro. A vasopressina através dos receptores V2 causa vasodilatação nos vasos coronários, bem como nos vasos cerebrais.

Noradrenalina (ou noradrenalina) "é um potente vasoconstritor periférico que atua tanto em substratos arteriais quanto venosos (efeito alfa-adrenérgico) e como estimulador inotrópico cardíaco. Esses efeitos resultam em aumento da pressão arterial sistêmica e do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias”.

Vários estudos demonstraram que a adição de vasopressina pode permitir a redução da dose total de noradrenalina/noradrenalina. Acredita-se que os níveis de vasopressina aumentem na fase inicial do choque em resposta à hipotensão, mas depois diminuam nas 48 a 72 horas seguintes, resultando em deficiência relativa de vasopressina. No entanto, uma análise de subgrupo no Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST) mostrou níveis basais de vasopressina extremamente baixos em pacientes com choque séptico, portanto a falta de vasopressina é óbvia. Ao mesmo tempo, a mesma subanálise encontrou um benefício de sobrevivência em pacientes que receberam vasopressina quando a dose de norepinefrina foi inferior a 15 μg/min.

Dois estudos adicionais demonstraram que o início da vasopressina muito cedo (dentro de quatro horas após o início do tratamento com noradrenalina) em combinação com noradrenalina: permitiu alcançar e manter mais cedo a pressão arterial média, melhorou a função dos órgãos e levou a um menor tempo de internamento hospitalar em comparação com a noradrenalina. Rydz et al., mostraram que o início precoce da vasopressina (dentro de 7,3 horas após o início da noradrenalina) foi associado a uma maior probabilidade de os pacientes apresentarem melhora no escore de falência de múltiplos órgãos e/ou sobrevida em comparação com aqueles que tiveram um atraso no início da vasopressina.

O efeito da administração de vasopressina como primeira droga vasoconstritora parece, portanto, não ter sido avaliado até o momento, ao passo que, em contrapartida, a literatura estima o efeito do início da vasopressina em pacientes que recebem doses baixas a moderadas de noradrenalina. De acordo com os dados existentes, parece que a deficiência de vasopressina pode ocorrer já nas fases iniciais do choque séptico. Além disso, o efeito da vasopressina em pacientes com choque de distribuição que não sejam pacientes sépticos, como pacientes com resposta inflamatória sistêmica como consequência de lesão cerebral (isquemia, hemorragia cerebral, traumatismo cranioencefálico), não foi avaliado.

Por esse motivo, o presente estudo investigará o efeito de um protocolo de início precoce de vasopressina (como primeiro medicamento vasoconstritor) no grau de melhora da falência de múltiplos órgãos e também no curso da sepse (se em pacientes sépticos) versus início precoce de noradrenalina como primeira droga vasoconstritora em pacientes hemodinamicamente instáveis.

1.3 Objetivos de pesquisa do estudo

Primário:

I. O objetivo primário do estudo é investigar o efeito da administração precoce de vasopressina como o primeiro medicamento vasoconstritor seguido de noradrenalina em pacientes hemodinamicamente instáveis ​​devido a choque circulatório até o grau de melhora da falência de múltiplos órgãos, conforme indicado pelo Sequential Organ Failure Score ( SOFA)) em comparação com pacientes nos quais a vasopressina é iniciada após noradrenalina, de acordo com as diretrizes existentes. O grau de falência de múltiplos órgãos será avaliado registrando o grau de falência de múltiplos órgãos avaliado pela pontuação SOFA. A gravação será feita nos dias 0/3/5/7/10.

Secundário I. Duração da administração de vasoconstritores, dose máxima diária. II. Avaliação do curso da sepse [registro de glóbulos brancos, proteína C reativa (PCR), procalcitonina (PCT)]. A gravação será feita nos dias 0/3/5/7/10.

III. Exames laboratoriais de uréia - creatinina - transaminases - enzimas oclusivas - bilirrubina total - CPK-plaquetas e coagulação nos dias 0/7/14/28.

4. Valores de troponina e peptídeo natriurético cerebral B (BNP) nos dias 0/3/5/7. V. Gravidade da insuficiência renal com base nos critérios KDIGO 2022 no 3º - 7º - 14º - 28º dia de internação.

VI. Equilíbrio hídrico nos primeiros 5 dias. VIII. Necessidade de fazer hemodiálise venovenosa. IX. Dias de ventilação mecânica. X. Número de episódios sépticos aos 28 dias. XI. Tempo total de permanência na UTI XII. Mortalidade (28 dias, UTI)

XIII. Registro de complicações como:

A) Alterações eletrocardiográficas isquêmicas. B) Arritmias (taquicardia supraventricular, fibrilação atrial, flutter atrial).

C) Incidência de íleo paralítico, episódios de colite isquêmica (fezes hemorrágicas, sinais de colite isquêmica e necessidade de colonoscopia).

D) Isquemia de membros (quantos dedos estão isquêmicos, onde, em que medida). 1.4 Desenho do estudo Estudo randomizado. 1.5 População do estudo Pacientes que estão internados em Unidade de Terapia Intensiva, sob suporte ventilatório mecânico e apresentam insuficiência circulatória e necessitam de administração de drogas vasoconstritoras.

2. MÉTODOS

1. Desenho – Protocolo de Estudo

A metodologia a seguir será uma comparação entre 2 coortes de pacientes:

eu. O grupo (braço 1) onde a vasopressina (1 amp em 50 mlN/S) (1º vasoconstritor) será administrada primeiro até uma dose máxima de 0,03 UI/min (2,3 ml/h) para o tratamento da instabilidade hemodinâmica. A seguir, caso o paciente permaneça instável, será iniciada noradrenalina (2º vasoconstritor). A dose de vasopressina não será aumentada além do limite acima mencionado.

ii. No grupo (braço 2) onde o tratamento da instabilidade hemodinâmica será realizado administrando primeiro noradrenalina (1º vasoconstritor) até 0,5 mcg/kg/min e depois, se o paciente ainda estiver instável, adicionar vasopressina (2º vasoconstritor) numa dose máxima de 0,03 UI/min (2,3ml/h). Se a instabilidade hemodinâmica persistir, o tratamento envolverá um aumento adicional da dose de noradrenalina.

O objetivo é atingir uma pressão arterial média de 65-75 mmHg. Em cada paciente, a desescalada será aplicada primeiro ao 2º vasoconstritor utilizado no braço ao qual pertence e o 1º vasoconstritor será desescalado por último. Caso um paciente necessite de readministração de vasoconstritor (caso esteja descompensado), então o primeiro vasoconstritor a ser utilizado será o 1º vasoconstritor administrado no braço ao qual pertence.

2.1 Critérios de inclusão Todos os pacientes que apresentam instabilidade hemodinâmica e choque distributivo e necessitam de administração de drogas vasoconstritoras após reanimação inicial. Os pacientes incluem aqueles com choque séptico ou reação inflamatória sistêmica como consequência de lesão cerebral (isquemia; hemorragia cerebral, traumatismo cranioencefálico).

2.2 Critérios de exclusão

Os pacientes excluídos deste estudo são os seguintes:

• Pacientes menores de 18 anos.
• Insuficiência cardíaca conhecida (fração de ejeção <35%)
• Infarto agudo do miocárdio recente
• Embolia pulmonar 3. Questões éticas Este estudo clínico será conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque e será realizado após aprovação do Comitê de Ética Científica do Hospital Geral Universitário de Larissa.

No que diz respeito à proteção dos dados pessoais dos pacientes, sublinha-se explícita e categoricamente que será garantida a sua confidencialidade e proteção. O estudo será realizado respeitando o anonimato dos pacientes participantes, cobrindo os nomes completos com números arábicos (ex. Paciente 1, 2, etc.). As únicas pessoas que saberão qual participante corresponde a qual número serão os investigadores do estudo. Por fim, será obtido o consentimento do indivíduo - ou em caso de incapacidade do indivíduo - o consentimento dos familiares mais próximos para inclusão no estudo.

4. COLETA DE DADOS

Durante a coleta de dados, serão realizadas verificações do seguinte:

• Características demográficas (Idade/Sexo/Índice de Massa Corporal).
• Comorbidades. (Índice de Comorbidade de Charlson - ICC)
• Causa de internação na UTI.
• Pontuação APACHE II (Aguda Fisiologia e Avaliação de Saúde Crônica II)
• Pontuação SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) durante os dias 0/3/5/7/10.
• Curso de ácido láctico nos primeiros 7 dias (valor máximo em 24 horas).
• A concentração de oxigênio no sangue venoso (SvO2) muda nos primeiros 7 dias (valor máximo em 24 horas).
• Pressão arterial média (valor médio em 24 horas).
• Débito urinário médio diário.
• Valores de função renal nos dias (medição de creatinina) 0/3/5/7/10/14/28.
• Valores de bioquímica hepática nos dias 0/3/5/7/10/14/28.
• Sódio nos dias 0/3/5/7/10/14/28.
• Pontuação SOFA nos dias 0/3/5/7/10.
• Medição de albumina 0/3/5/7/10.
• Dose cumulativa/dose máxima de vasopressina e noradrenalina nos dias de internação e por dia nos primeiros 10 dias de internação.
• Dias de administração do vasoconstritor e registro do dia da suspensão do segundo vasoconstritor.
• Dias de folga do suporte renal mecânico durante o período de 28 dias (dias sem CRRT).
• Dias de folga estágio III, segundo LRA, insuficiência renal (d28).
• Eventos adversos (eventos cardiovasculares, arritmias, isquemia de membros, isquemia intestinal).
• Mortalidade aos 28 dias.
• Mortalidade na UTI. 5. RESULTADOS ESPERADOS Melhoria da falência de múltiplos órgãos em pacientes com insuficiência circulatória secundária ao choque usando um protocolo de administração de drogas vasoconstritoras em que a vasopressina é iniciada como o primeiro vasoconstritor seguido pela noradrenalina, versus iniciar a noradrenalina como vasoconstritor primário.