Эффективность применения вазопрессина в качестве первичного вазоконстриктора у пациентов в критическом состоянии

1.2 Гипотеза – обзор литературы. Лечение циркуляторного шока, вызванного вазопараличом, у пациентов в критическом состоянии основано на введении жидкостей и вазопрессоров. В последние годы новый вазопрессор - вазопрессин - рекомендовали добавлять к пациентам с сепсисом, нуждающимся в низких и умеренных дозах норадреналина, чтобы уменьшить негативные эффекты циркулирующих в повышенных концентрациях катехоламинов. Цель настоящего исследования — изучить степень улучшения полиорганной недостаточности у пациентов при раннем назначении вазопрессина (в качестве первого сосудосуживающего препарата) по сравнению с норадреналином на исходы у пациентов в критическом состоянии, нуждающихся в гемодинамической поддержке вазоактивными препаратами.

Вазопрессин — эндогенный пептид, который через рецепторы V1 вызывает избирательную вазоконстрикцию нежизненно важных органов и увеличивает приток крови к миокарду и мозгу. Вазопрессин через рецепторы V2 вызывает расширение сосудов как коронарных, так и мозговых сосудов.

Норадреналин (или норадреналин) «является мощным периферическим вазоконстриктором, действующим как на артериальные, так и на венозные субстраты (альфа-адренергический эффект), а также как сердечный инотропный стимулятор. Эти эффекты приводят к увеличению системного артериального давления и кровотока в коронарных артериях».

Несколько исследований показали, что добавление вазопрессина может позволить снизить общую дозу норадреналина/норадреналина. Считается, что уровни вазопрессина повышаются в начальной фазе шока в ответ на гипотонию, но затем снижаются в течение следующих 48–72 часов, что приводит к относительному дефициту вазопрессина. Однако анализ подгрупп в исследовании «Вазопрессин и септический шок» (VASST) показал чрезвычайно низкие исходные уровни вазопрессина у пациентов с септическим шоком, поэтому недостаток вазопрессина очевиден. В то же время тот же субанализ выявил улучшение выживаемости у пациентов, получавших вазопрессин при дозе норадреналина менее 15 мкг/мин.

Два дальнейших исследования показали, что очень раннее начало вазопрессина (в течение четырех часов после начала лечения норадреналином) в сочетании с норадреналином: позволило раньше достичь и поддерживать среднее артериальное давление, улучшить функцию органов и привести к более короткой продолжительности пребывания в больнице по сравнению с норадреналином. Rydz и соавт. показали, что более раннее начало вазопрессина (в течение 7,3 часов после начала приема норадреналина) было связано с большей вероятностью улучшения показателей мультиорганной недостаточности и/или выживаемости пациентов по сравнению с теми, у кого наблюдалась задержка с началом приема вазопрессина.

Таким образом, эффект от применения вазопрессина в качестве первого сосудосуживающего препарата до сих пор, по-видимому, не оценивался, тогда как в литературе, напротив, оценивается эффект от начала применения вазопрессина у пациентов, получающих низкие и умеренные дозы норадреналина. По имеющимся данным, представляется, что дефицит вазопрессина может возникнуть уже на ранних стадиях септического шока. Кроме того, не оценивалось влияние вазопрессина на пациентов с распределительным шоком, кроме септических пациентов, таких как пациенты с системной воспалительной реакцией вследствие черепно-мозговой травмы (ишемия, кровоизлияние в мозг, травма головы).

По этой причине в настоящем исследовании будет изучено влияние протокола раннего начала применения вазопрессина (как первого вазоконстрикторного препарата) на степень улучшения полиорганной недостаточности, а также на течение сепсиса (у пациентов с сепсисом) по сравнению с ранним началом норадреналина. в качестве первого сосудосуживающего препарата у гемодинамически нестабильных пациентов.

1.3 Научные цели исследования

Начальный:

I. Первичной конечной точкой исследования является изучение влияния раннего назначения вазопрессина в качестве первого сосудосуживающего препарата с последующим назначением норадреналина у гемодинамически нестабильных пациентов из-за циркуляторного шока на степень улучшения полиорганной недостаточности, как указано по шкале последовательной органной недостаточности ( SOFA)) по сравнению с пациентами, которым вазопрессин начинают после норадреналина, согласно существующим рекомендациям. Степень полиорганной недостаточности будет оцениваться путем записи степени полиорганной недостаточности по шкале SOFA. Запись будет производиться в дни 0/3/5/7/10.

Вторичный I. Длительность применения сосудосуживающих средств, максимальная суточная доза. II. Оценка течения сепсиса [регистрация лейкоцитов, С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (ПКТ)]. Запись будет производиться в дни 0/3/5/7/10.

III. Лабораторное исследование мочевины - креатинина - трансаминаз - окклюзионных ферментов - общего билирубина - КФК-тромбоцитов и коагуляции в дни 0/7/14/28.

IV. Значения тропонина и мозгового натрийуретического пептида B (BNP) в дни 0/3/5/7. V. Тяжесть почечной недостаточности по критериям KDIGO 2022 на 3-7-14-28-й день госпитализации.

VI. Баланс жидкости в первые 5 дней. VIII. Необходимо использовать вено-венозный гемодиализ. IX. Дни искусственной вентиляции легких. X. Количество септических эпизодов за 28 дней. XI. Общая продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии XII. Смертность (28 дней, отделение интенсивной терапии)

XIII. Регистрация осложнений, таких как:

А) Ишемические электрокардиографические изменения. Б) Аритмии (суправентрикулярная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий).

В) Частота паралитической кишечной непроходимости, эпизодов ишемического колита (геморрагический стул, признаки ишемического колита и необходимость колоноскопии).

Г) Ишемия конечностей (сколько пальцев ишемизированы, где, в какой степени). 1.4 Дизайн исследования Рандомизированное исследование. 1.5 Исследуемая популяция Пациенты, госпитализированные в отделение интенсивной терапии, на искусственной вентиляции легких, с недостаточностью кровообращения и нуждающиеся в введении сосудосуживающих препаратов.

2. МЕТОДЫ

1. Проектирование - Протокол исследования

Используемая методология будет заключаться в сравнении двух групп пациентов:

я. Группа (группа 1), где сначала будет вводиться вазопрессин (1 ампер на 50 мл/с) (1-й вазоконстриктор) до максимальной дозы 0,03 МЕ/мин (2,3 мл/ч) для лечения гемодинамической нестабильности. Затем, если состояние пациента остается нестабильным, назначают норадреналин (2-й сосудосуживающий препарат). Доза вазопрессина не будет увеличиваться выше указанного выше предела.

ii. В группе (группа 2), где лечение гемодинамической нестабильности будет проводиться сначала введением норадреналина (1-й вазоконстриктор) до 0,5 мкг/кг/мин, а затем, если пациент все еще нестабильен, добавлением вазопрессина (2-й вазоконстриктор) в максимальной дозе 0,03 МЕ/мин (2,3 мл/ч). Если гемодинамическая нестабильность сохраняется, лечение будет включать дальнейшее увеличение дозы норадреналина.

Цель – добиться среднего артериального давления 65-75 мм рт. ст. У каждого пациента деэскалация будет применяться сначала ко второму сосудосуживающему препарату, используемому в той руке, к которой он принадлежит, а деэскалация к первому сосудосуживающему препарату будет применяться в последнюю очередь. В случае, если пациенту необходимо повторно ввести вазоконстриктор (если у него/нее наступила декомпенсация), то первым вазоконстриктором, который будет использован, будет первый вазоконстриктор, введенный в руку, к которой он/она принадлежит.

2.1 Критерии включения Все пациенты с гемодинамической нестабильностью и распределительным шоком, которым требуется назначение сосудосуживающих препаратов после первоначальной реанимации. К пациентам относятся пациенты с септическим шоком или системной воспалительной реакцией вследствие черепно-мозговой травмы (ишемия, кровоизлияние в мозг, травма головы).

2.2 Критерии исключения

Из этого исследования исключены следующие пациенты:

• Пациенты до 18 лет.
• Известная сердечная недостаточность (фракция выброса <35%)
• Недавний острый инфаркт миокарда
• Легочная эмболия 3. Этические вопросы. Это клиническое исследование будет проводиться в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и после одобрения Комитета по научной этике Университетской больницы общего профиля Ларисы.

Что касается защиты персональных данных пациентов, то прямо и категорически подчеркивается, что их конфиденциальность и защита будут гарантированы. Исследование будет проводиться с соблюдением анонимности участвующих пациентов, с указанием полных имен арабскими цифрами (например, Пациент 1, 2 и т. д.). Единственными людьми, которые будут знать, какой участник какому номеру соответствует, будут исследователи исследования. Наконец, для включения в исследование будет получено согласие человека - или, в случае его недееспособности, согласия ближайших родственников.

4. СБОР ДАННЫХ

В ходе сбора данных будут проверяться:

• Демографические характеристики (Возраст/Пол/Индекс массы тела).
• Коморбидные заболевания. (Индекс коморбидности Чарльсона - CCI)
• Причина поступления в отделение интенсивной терапии.
• Оценка APACHE II (острая физиология и оценка хронического здоровья II)
• Оценка SOFA (последовательная оценка органной недостаточности) в течение дней 0/3/5/7/10.
• Курс приема молочной кислоты в первые 7 дней (максимальное значение через 24 часа).
• Концентрация кислорода в венозной крови (SvO2) изменяется в первые 7 дней (максимальное значение через 24 часа).
• Среднее артериальное давление (среднее значение за 24 часа).
• Среднесуточный диурез.
• Показатели функции почек по дням (измерение креатинина) 0/3/5/7/10/14/28.
• Показатели биохимии печени в 0/3/5/7/10/14/28 дни.
• Натрий в дни 0/3/5/7/10/14/28.
• Оценка SOFA в дни 0/3/5/7/10.
• Измерение альбумина 0/3/5/7/10.
• Кумулятивная доза/максимальная доза вазопрессина и норадреналина в дни госпитализации и в сутки в течение первых 10 дней госпитализации.
• Дни введения сосудосуживающего средства и запись дня отмены второго сосудосуживающего средства.
• Дни прекращения механической почечной поддержки в течение 28-дневного периода (дни без ПЗПТ).
• Выходные дни III стадии по данным ОПП, почечной недостаточности (д28).
• Побочные эффекты (сердечно-сосудистые события, аритмии, ишемия конечностей, ишемия кишечника).
• Смертность на 28-м дне.
• Смертность в отделениях интенсивной терапии. 5. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Улучшение полиорганной недостаточности у пациентов с недостаточностью кровообращения, вторичной по отношению к шоку, при использовании протокола введения вазоконстрикторных препаратов, при котором вазопрессин инициируется в качестве первого вазоконстриктора, а затем норадреналин, по сравнению с назначением норадреналина в качестве основного вазоконстриктора.