Účinnost použití vazopresinu jako primárního vazokonstriktoru u kriticky nemocných pacientů

1.2 Hypotéza - literární přehled Léčba oběhového šoku v důsledku vazoparalýzy u kriticky nemocných je založena na podávání tekutin a vazopresorů. V posledních letech bylo doporučeno přidat nový vazopresor, vasopresin, k septickým pacientům, kteří potřebují nízké až střední dávky noradrenalinu, aby se snížily negativní účinky cirkulujících ve zvýšených koncentracích katecholaminů. Cílem této studie je zjistit míru zlepšení multiorganického selhání u pacientů s časným podáním vazopresinu (jako prvního vazokonstrikčního léku) oproti noradrenalinu na výsledku kriticky nemocných pacientů s potřebou hemodynamické podpory vazoaktivními léky.

Vasopresin je endogenní peptid, který prostřednictvím V1 receptorů způsobuje selektivní vazokonstrikci v nežitálních orgánech a zvyšuje průtok krve do myokardu a mozku. Vasopresin prostřednictvím V2 receptorů způsobuje vazodilataci v koronárních cévách i v mozkových cévách.

Noradrenalin (nebo norepinefrin) „je silný periferní vazokonstriktor, který působí jak na arteriální a venózní substráty (alfa-adrenergní účinek), tak jako srdeční inotropní stimulátor. Tyto účinky mají za následek zvýšení systémového arteriálního tlaku a průtoku krve v koronárních tepnách“.

Několik studií ukázalo, že přidání vasopresinu může umožnit snížení celkové dávky noradrenalinu/noradrenalinu. Předpokládá se, že hladiny vazopresinu se zvyšují v počáteční fázi šoku v reakci na hypotenzi, ale pak se během následujících 48 až 72 hodin snižují, což vede k relativnímu nedostatku vasopresinu. Nicméně analýza podskupin ve studii Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST) ukázala extrémně nízké výchozí hladiny vazopresinu u pacientů se septickým šokem, takže nedostatek vasopresinu je zřejmý. Současně stejná subanalýza zjistila přínos pro přežití u pacientů, kterým byl podáván vasopresin, když byla dávka norepinefrinu nižší než 15 μg/min.

Dvě další studie ukázaly, že zahájení léčby vasopresinem velmi časně (do čtyř hodin od zahájení léčby noradrenalinem) v kombinaci s noradrenalinem: umožnilo dřívější dosažení a udržení středního arteriálního tlaku, zlepšilo funkci orgánů a vedlo ke kratší době hospitalizace ve srovnání s noradrenalinem. Rydz et al. prokázali, že dřívější zahájení léčby vazopresinem (do 7,3 h od zahájení léčby noradrenalinem) bylo spojeno s větší pravděpodobností, že pacienti vykazují zlepšení skóre multiorgánového selhání a/nebo přežití ve srovnání s těmi, kteří měli zahájení léčby vazopresinem opožděně.

Zdá se tedy, že účinek podávání vazopresinu jako prvního vazokonstrikčního léku nebyl dosud hodnocen, zatímco naproti tomu literatura odhaduje účinek zahájení podávání vasopresinu u pacientů užívajících nízké až střední dávky noradrenalinu. Podle dosavadních údajů se zdá, že nedostatek vazopresinu se může objevit již v raných fázích septického šoku. Rovněž nebyl hodnocen účinek vazopresinu na jiné pacienty s distribučním šokem než septičtí pacienti, jako jsou pacienti se systémovou zánětlivou odpovědí v důsledku poranění mozku (ischémie, krvácení do mozku, poranění hlavy).

Z tohoto důvodu bude tato studie zkoumat vliv včasného iniciačního protokolu vazopresinu (jako prvního vazokonstrikčního léku) na stupeň zlepšení multiorgánového selhání a také na průběh sepse (pokud u septických pacientů) oproti časnému zahájení noradrenalinu jako první vazokonstrikční lék u hemodynamicky nestabilních pacientů.

1.3 Výzkumné cíle studie

Hlavní:

I. Primárním cílem studie je prozkoumat účinek časného podání vazopresinu jako prvního vazokonstrikčního léku následovaného noradrenalinem u hemodynamicky nestabilních pacientů v důsledku oběhového šoku do stupně zlepšení multiorgánového selhání, jak ukazuje Sequential Organ Failure Score ( SOFA)) ve srovnání s pacienty, u kterých je podle stávajících doporučení zahájena léčba vasopresinem po noradrenalinu. Stupeň multiorgánového selhání bude hodnocen záznamem stupně multiorgánového selhání hodnoceného skóre SOFA. Záznam bude proveden ve dnech 0/ 3/ 5/ 7/ 10.

Sekundární I. Délka podávání vazokonstriktorů, maximální denní dávka. II. Posouzení průběhu sepse [záznam bílých krvinek, C-reaktivní protein (CRP), prokalcitonin (PCT)]. Záznam bude proveden ve dnech 0/ 3/ 5/ 7/10.

III. Laboratorní vyšetření urea - kreatinin - transaminázy - okluzivní enzymy - celkový bilirubin - CPK-trombocyty a koagulace ve dnech 0/ 7/ 14/ 28.

IV. Hodnoty troponinu a mozkového natriuretického peptidu B (BNP) ve dnech 0/ 3 / 5 / 7. V. Závažnost poškození ledvin na základě kritérií KDIGO 2022 3. - 7. - 14. - 28. den hospitalizace.

VI. Rovnováha tekutin v prvních 5 dnech. VIII. Potřeba použít venovenózní hemodialýzu. IX. Dny mechanické ventilace. X. Počet septických epizod po 28 dnech. XI. Celková délka pobytu na JIP XII. Úmrtnost (28 dní, JIP)

XIII. Záznam komplikací, jako jsou:

A) Ischemické elektrokardiografické změny. B) Arytmie (supraventrikulární tachykardie, fibrilace síní, flutter síní).

C) Výskyt paralytického ileu, epizody ischemické kolitidy (hemoragické stolice, známky ischemické kolitidy a nutnost kolonoskopie).

D) Ischémie končetin (kolik prstů je ischemických, kde, do jaké míry). 1.4 Návrh studie Randomizovaná studie. 1.5 Populace ve studii Pacienti, kteří jsou hospitalizováni na jednotce intenzivní péče, pod mechanickou ventilační podporou, mají oběhové selhání a je třeba jim podávat vazokonstrikční léky.

2. METODY

1. Návrh - protokol studie

Metodika, kterou se bude řídit, bude srovnání mezi 2 kohortami pacientů:

i. Skupina (rameno 1), kde bude nejprve podáván vazopresin (1 ampér v 50 mlN/S) (1. vazokonstriktor) až do maximální dávky 0,03 IU/min (2,3 ml/h) k léčbě hemodynamické nestability. Poté, pokud pacient zůstává nestabilní, bude zahájena léčba noradrenalinem (2. vazokonstriktor). Dávka vazopresinu nebude zvýšena dále než výše uvedený limit.

ii. Ve skupině (rameno 2), kde bude léčba hemodynamické nestability prováděna nejprve podáním noradrenalinu (1. vazokonstriktor) do 0,5 mcg/kg/min a poté, pokud je pacient stále nestabilní, přidáním vazopresinu (2. vazokonstriktor) v maximální dávce 0,03 IU/min (2,3 ml/h). Pokud hemodynamická nestabilita přetrvává, léčba bude zahrnovat další zvýšení dávky noradrenalinu.

Cílem je dosáhnout průměrného krevního tlaku 65-75 mmHg. U každého pacienta bude deeskalace nejprve aplikována na 2. vazokonstrikční lék používaný v paži, do které náleží, a 1. vazokonstrikční lék bude deeskalován jako poslední. V případě, že je nutné pacientovi znovu podat vazokonstriktor (pokud byl dekompenzován), bude prvním vazokonstriktorem, který bude použit, 1. vazokonstriktor podaný do paže, do které náleží.

2.1 Kritéria pro zařazení Všichni pacienti, kteří mají hemodynamickou nestabilitu a distribuční šok a vyžadují podání vazokonstrikčních léků po úvodní resuscitaci. Mezi pacienty patří pacienti se septickým šokem nebo systémovou zánětlivou reakcí v důsledku poranění mozku (ischémie; krvácení do mozku, poranění hlavy).

2.2 Kritéria vyloučení

Pacienti vyloučení z této studie jsou následující:

• Pacienti mladší 18 let.
• Známé srdeční selhání (ejekční frakce <35 %)
• Nedávný akutní infarkt myokardu
• Plicní embolie 3. Etické otázky Tato klinická studie bude provedena v souladu se zásadami Helsinské deklarace a bude provedena po schválení Vědeckou etickou komisí Univerzitní všeobecné nemocnice v Larisse.

S ohledem na ochranu osobních údajů pacientů je výslovně a kategoricky zdůrazněno, že bude zaručena jejich důvěrnost a ochrana. Studie bude provedena s respektováním anonymity zúčastněných pacientů, přičemž celá jména budou pokryta arabskými čísly (např. Pacient 1, 2 atd.). Jediní lidé, kteří budou vědět, který účastník odpovídá jakému počtu, budou řešitelé studie. Nakonec bude pro zařazení do studie získán souhlas jednotlivce – nebo v případě nezpůsobilosti jednotlivce – souhlas nejbližšího příbuzného.

4. SBĚR DAT

Během sběru dat budou prováděny kontroly na:

• Demografické charakteristiky (Věk / Pohlaví / Index tělesné hmotnosti).
• Komorbidity. (Charlsonův index komorbidity – CCI)
• Důvod přijetí na JIP.
• APACHE II (Akutní fyziologie a hodnocení chronického zdraví II) Skóre
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) skóre během dnů 0 /3/ 5/ 7/ 10.
• Kúra kyseliny mléčné v prvních 7 dnech (maximální hodnota za 24 hodin).
• Koncentrace kyslíku v žilní krvi (SvO2) se mění v prvních 7 dnech (maximální hodnota za 24 hodin).
• Průměrný krevní tlak (průměrná hodnota za 24 hodin).
• Průměrný denní výdej moči.
• Hodnoty funkce ledvin ve dnech (měření kreatininu) 0 / 3/ 5/ 7/ 10/ 14 / 28.
• Hodnoty biochemie jater ve dnech 0/3/5/7/10/14/ 28.
• Sodík ve dnech 0/ 3/ 5/ 7/ 10/ 14/ 28.
• Skóre SOFA ve dnech 0/ 3/ 5/ 7/ 10.
• Měření albuminu 0/ 3/ 5 / 7/ 10.
• Kumulativní dávka/maximální dávka vazopresinu a noradrenalinu ve dnech hospitalizace a za den po dobu prvních 10 dnů hospitalizace.
• Dny podávání vazokonstriktoru a záznam dne vysazení druhého vazokonstriktoru.
• Dny bez mechanické podpory ledvin během 28denního období (dny bez CRRT).
• Dny bez fáze III, podle AKI, selhání ledvin (d28).
• Nežádoucí účinky (kardiovaskulární příhody, arytmie, ischemie končetin, ischemie střev).
• Úmrtnost po 28 dnech.
• Úmrtnost na JIP. 5. OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY Zlepšení multiorgánového selhání u pacientů s oběhovým selháním sekundárním po šoku použitím protokolu podávání vazokonstrikčního léku, ve kterém je jako první vazokonstriktor iniciován vazopresinem následovaný noradrenalinem, oproti zahájení noradrenalinu jako primárního vazokonstriktoru.