Efficacité de l'utilisation de la vasopressine comme vasoconstricteur primaire chez les patients gravement malades

1.2 Hypothèse - Revue de la littérature Le traitement du choc circulatoire dû à une vasoparalysie chez les patients gravement malades repose sur l'administration de liquides et de vasopresseurs. Ces dernières années, il a été recommandé d'ajouter un nouveau vasopresseur, la vasopressine, aux patients septiques ayant besoin de doses faibles à modérées de noradrénaline afin de réduire les effets négatifs des catécholamines circulantes à concentrations élevées. Le but de la présente étude est d'étudier le degré d'amélioration de l'échec multiorganique chez les patients avec une administration précoce de vasopressine (comme premier médicament vasoconstricteur) par rapport à la noradrénaline sur le résultat des patients gravement malades nécessitant un soutien hémodynamique avec des médicaments vasoactifs.

La vasopressine est un peptide endogène qui, via les récepteurs V1, provoque une vasoconstriction sélective dans les organes non vitaux et augmente le flux sanguin vers le myocarde et le cerveau. La vasopressine via les récepteurs V2 provoque une vasodilatation dans les vaisseaux coronaires ainsi que dans les vaisseaux cérébraux.

La noradrénaline (ou noradrénaline) « est un puissant vasoconstricteur périphérique qui agit à la fois sur les substrats artériels et veineux (effet alpha-adrénergique) et comme stimulateur cardiaque inotrope. Ces effets entraînent une augmentation de la pression artérielle systémique et du flux sanguin dans les artères coronaires".

Plusieurs études ont montré que l'ajout de vasopressine pouvait permettre de réduire la dose totale de noradrénaline/noradrénaline. On pense que les taux de vasopressine augmentent au cours de la phase initiale du choc en réponse à une hypotension, mais diminuent ensuite au cours des 48 à 72 heures suivantes, entraînant un déficit relatif en vasopressine. Cependant, une analyse de sous-groupe dans le cadre de l'essai VASST (Vasopressin and Septic Shock Trial) a montré des taux de vasopressine de base extrêmement faibles chez les patients présentant un choc septique, le manque de vasopressine est donc évident. Dans le même temps, la même sous-analyse a révélé un bénéfice en termes de survie chez les patients recevant de la vasopressine lorsque la dose de noradrénaline était inférieure à 15 μg/min.

Deux autres études ont montré que l'administration de vasopressine très tôt (dans les quatre heures suivant le début du traitement par noradrénaline) en association avec la noradrénaline : permettait d'atteindre et de maintenir plus tôt la pression artérielle moyenne, d'améliorer la fonction des organes et de réduire la durée d'hospitalisation par rapport à la noradrénaline. Rydz et al. ont montré qu'une initiation plus précoce de la vasopressine (dans les 7,3 heures suivant le début de la noradrénaline) était associée à une plus grande probabilité que les patients présentent une amélioration de leur score de défaillance multiviscérale et/ou de leur survie par rapport à ceux qui avaient un retard dans le démarrage de la vasopressine.

L'effet de l'administration de vasopressine comme premier médicament vasoconstricteur ne semble donc pas avoir été évalué jusqu'à présent, alors qu'en revanche la littérature estime l'effet de l'instauration de la vasopressine chez des patients recevant des doses faibles à modérées de noradrénaline. Selon les données existantes, il semble qu’un déficit en vasopressine puisse survenir dès les premiers stades du choc septique. En outre, l'effet de la vasopressine sur les patients présentant un choc de distribution autres que les patients septiques, tels que les patients présentant une réponse inflammatoire systémique suite à une lésion cérébrale (ischémie, hémorragie cérébrale, traumatisme crânien), n'a pas été évalué.

Pour cette raison, la présente étude examinera l'effet d'un protocole d'initiation précoce de la vasopressine (en tant que premier médicament vasoconstricteur) sur le degré d'amélioration de la défaillance multiviscérale et également sur l'évolution de la septicémie (si chez les patients septiques) par rapport à l'initiation précoce de la noradrénaline. comme premier médicament vasoconstricteur chez les patients hémodynamiquement instables.

1.3 Objectifs de recherche de l'étude

Primaire:

I. Le critère d'évaluation principal de l'étude est d'étudier l'effet de l'administration précoce de vasopressine comme premier médicament vasoconstricteur suivi de la noradrénaline chez les patients hémodynamiquement instables en raison d'un choc circulatoire jusqu'au degré d'amélioration de la défaillance multiviscérale, comme indiqué par le score séquentiel de défaillance d'organe ( SOFA)) par rapport aux patients chez qui la vasopressine est débutée après la noradrénaline, selon les lignes directrices existantes. Le degré de défaillance multiviscérale sera évalué en enregistrant le degré de défaillance multiviscérale tel qu'évalué par le score SOFA. L'enregistrement se fera les jours 0/3/5/7/10.

Secondaire I. Durée d'administration des vasoconstricteurs, dose quotidienne maximale. II. Évaluation de l'évolution du sepsis [enregistrement des globules blancs, protéine C-réactive (CRP), procalcitonine (PCT)]. L'enregistrement se fera les jours 0/3/5/7/10.

III. Tests en laboratoire de l'urée - créatinine - transaminases - enzymes occlusives - bilirubine totale - plaquettes CPK et coagulation aux jours 0/7/14/28.

IV. Valeurs de troponine et de peptide natriurétique cérébral B (BNP) aux jours 0/3/5/7. V. Sévérité de l'insuffisance rénale basée sur les critères KDIGO 2022 aux 3ème - 7ème - 14ème - 28ème jours d'hospitalisation.

VI. Équilibre hydrique dans les 5 premiers jours. VIII. Nécessité de recourir à l'hémodialyse veino-veineuse. IX. Jours de ventilation mécanique. X. Nombre d'épisodes septiques à 28 jours. XI. Durée totale du séjour en USI XII. Mortalité (28 jours, USI)

XIII. Enregistrement des complications telles que :

A) Modifications électrocardiographiques ischémiques. B) Arythmies (tachycardie supraventriculaire, fibrillation auriculaire, flutter auriculaire).

C) Incidence de l'iléus paralytique, des épisodes de colite ischémique (selles hémorragiques, signes de colite ischémique et nécessité d'une coloscopie).

D) Ischémie des membres (combien de doigts sont ischémiques, où et dans quelle mesure). 1.4 Conception de l'étude Étude randomisée. 1.5 Population étudiée Patients hospitalisés en unité de soins intensifs, sous assistance ventilatoire mécanique et présentant une insuffisance circulatoire et devant recevoir des médicaments vasoconstricteurs.

2. MÉTHODES

1. Conception – Protocole d’étude

La méthodologie à suivre sera une comparaison entre 2 cohortes de patients :

je. Le groupe (bras 1) où la vasopressine (1 ampère dans 50 mlN/S) (1er vasoconstricteur) sera administrée en premier jusqu'à une dose maximale de 0,03 UI/min (2,3 ml/h) pour le traitement de l'instabilité hémodynamique. Ensuite, si le patient reste instable, de la noradrénaline (2ème vasoconstricteur) sera instaurée. La dose de vasopressine ne sera pas augmentée au-delà de la limite mentionnée ci-dessus.

ii. Dans le groupe (bras 2) où le traitement de l'instabilité hémodynamique sera réalisé en administrant d'abord de la noradrénaline (1er vasoconstricteur) jusqu'à 0,5 mcg/kg/min puis, si le patient est toujours instable, en ajoutant de la vasopressine (2ème vasoconstricteur) à une dose maximale de 0,03 UI/min (2,3 ml/h). Si l'instabilité hémodynamique persiste, le traitement impliquera une nouvelle augmentation de la dose de noradrénaline.

L'objectif est d'atteindre une tension artérielle moyenne de 65 à 75 mmHg. Chez chaque patient, la désescalade sera appliquée en premier au 2ème médicament vasoconstricteur utilisé dans le bras auquel il appartient et le 1er médicament vasoconstricteur sera désescalade en dernier. Dans le cas où un patient doit se voir réadministrer un vasoconstricteur (s'il a été décompensé) alors le premier vasoconstricteur à utiliser sera le 1er vasoconstricteur administré dans le bras auquel il appartient.

2.1 Critères d'inclusion Tous les patients présentant une instabilité hémodynamique et un choc de distribution et nécessitant l'administration de médicaments vasoconstricteurs après la réanimation initiale. Les patients comprennent ceux présentant un choc septique ou une réaction inflammatoire systémique suite à un traumatisme crânien (ischémie ; hémorragie cérébrale, traumatisme crânien).

2.2 Critères d'exclusion

Les patients exclus de cette étude sont les suivants :

• Patients de moins de 18 ans.
• Insuffisance cardiaque connue (fraction d'éjection < 35 %)
• Infarctus aigu du myocarde récent
• Embolie pulmonaire 3. Questions éthiques Cette étude clinique sera menée conformément aux principes de la Déclaration d'Helsinki et sera réalisée après approbation par le comité d'éthique scientifique de l'hôpital général universitaire de Larissa.

Concernant la protection des données personnelles des patients, il est explicitement et catégoriquement souligné que leur confidentialité et leur protection seront garanties. L'étude sera réalisée dans le respect de l'anonymat des patients participants, en couvrant les noms complets avec des chiffres arabes (par ex. Patient 1, 2, etc.). Les seules personnes qui sauront quel participant correspond à quel numéro seront les enquêteurs de l’étude. Enfin, le consentement de l'individu - ou en cas d'incapacité de l'individu - le consentement du plus proche parent, sera obtenu pour inclusion dans l'étude.

4. COLLECTE DE DONNÉES

Lors de la collecte des données, des contrôles seront effectués sur les éléments suivants :

• Caractéristiques démographiques (Âge / Sexe / Indice de masse corporelle).
• Comorbidités. (Indice de comorbidité de Charlson - CCI)
• Cause d'admission à l'USI.
• Score APACHE II (physiologie aiguë et évaluation de la santé chronique II)
• Score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) pendant les jours 0 /3/ 5/ 7/ 10.
• Cours d'acide lactique dans les 7 premiers jours (valeur maximale à 24 heures).
• La concentration en oxygène du sang veineux (SvO2) change au cours des 7 premiers jours (valeur maximale à 24 heures).
• Tension artérielle moyenne (valeur moyenne sur 24 heures).
• Débit urinaire quotidien moyen.
• Valeurs de la fonction rénale aux jours (mesure de la créatinine) 0 / 3/ 5/ 7/ 10/ 14 / 28.
• Valeurs de biochimie hépatique aux jours 0/3/5/7/10/14/28.
• Sodium les jours 0/ 3/ 5/ 7/ 10/ 14/ 28.
• Score SOFA aux jours 0/3/5/7/10.
• Mesure de l'albumine 0/ 3/ 5 / 7/ 10.
• Dose cumulée/dose maximale de vasopressine et de noradrénaline les jours d'hospitalisation et par jour pendant les 10 premiers jours d'hospitalisation.
• Jours d'administration du vasoconstricteur et enregistrement du jour d'arrêt du deuxième vasoconstricteur.
• Jours de congé d'assistance rénale mécanique pendant la période de 28 jours (jours sans CRRT).
• Jours de repos stade III, selon AKI, insuffisance rénale (d28).
• Événements indésirables (événements cardiovasculaires, arythmies, ischémie des membres, ischémie intestinale).
• Mortalité à 28 jours.
• Mortalité en réanimation. 5. RÉSULTATS ATTENDUS Amélioration de l'insuffisance multiviscérale chez les patients présentant une insuffisance circulatoire secondaire à un choc en utilisant un protocole d'administration de médicaments vasoconstricteurs dans lequel la vasopressine est initiée comme premier vasoconstricteur suivi de la noradrénaline, versus l'initiation de la noradrénaline comme vasoconstricteur principal.