A vazopresszin elsődleges érszűkítőként való alkalmazásának hatékonysága kritikus állapotú betegeknél

1.2 Hipotézis – Irodalmi áttekintés A kritikus állapotú betegek vazoparalízis okozta keringési sokk kezelése folyadékok és vazopresszorok adásán alapul. Az elmúlt években egy új vazopresszor, a vazopresszin hozzáadását javasolták olyan szeptikus betegeknek, akiknek alacsony vagy közepes dózisú noradrenalinra van szükségük, hogy csökkentsék a megemelt koncentrációban keringő katekolaminok negatív hatásait. Jelen tanulmány célja, hogy megvizsgálja a vazopresszin (mint az első érszűkítő gyógyszer) korai beadása esetén a multiorganikus kudarc javulásának mértékét a noradrenalinnal szemben a kritikus állapotú, vazoaktív gyógyszerekkel végzett hemodinamikai támogatásra szoruló betegek kimenetelére.

A vazopresszin egy endogén peptid, amely a V1 receptorokon keresztül szelektív érszűkületet okoz a nem létfontosságú szervekben, és fokozza a szívizom és az agy véráramlását. A vazopresszin a V2 receptorokon keresztül értágulatot okoz a koszorúerekben, valamint az agyi erekben.

A noradrenalin (vagy noradrenalin) "erős perifériás érszűkítő, amely az artériás és a vénás szubsztrátokra egyaránt hat (alfa-adrenerg hatás), valamint szív inotróp stimulátorként. Ezek a hatások a szisztémás artériás nyomás növekedését és a véráramlás növekedését eredményezik a koszorúerekben."

Számos tanulmány kimutatta, hogy a vazopresszin hozzáadása lehetővé teheti a teljes noradrenalin/noradrenalin dózis csökkentését. Úgy gondolják, hogy a vazopresszin szintje a sokk kezdeti fázisában emelkedik a hipotenzióra válaszul, majd a következő 48-72 óra alatt csökken, ami relatív vazopresszin hiányt okoz. A Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST) alcsoport-elemzése azonban rendkívül alacsony kiindulási vazopresszinszintet mutatott szeptikus sokkban szenvedő betegeknél, így a vazopresszin hiánya nyilvánvaló. Ugyanakkor ugyanez a szubanalízis túlélési előnyt mutatott azoknál a betegeknél, akik vazopresszint kaptak, ha a noradrenalin dózisa 15 μg/perc alatt volt.

Két további tanulmány kimutatta, hogy a vazopresszin nagyon korán (a noradrenalin kezelés megkezdése után négy órán belül) noradrenalinnal kombinálva: lehetővé tette az átlagos artériás nyomás korábbi elérését és fenntartását, javította a szervek működését, és rövidebb kórházi tartózkodási időt eredményezett a noradrenalinhoz képest. Rydz és munkatársai kimutatták, hogy a vazopresszin kezelésének korábbi megkezdése (a noradrenalin kezdetétől számított 7,3 órán belül) nagyobb valószínűséggel járt együtt annak, hogy a betegeknél javult a többszervi elégtelenség pontszáma és/vagy túlélése, mint azoknál, akiknél késik a vazopresszin megkezdése.

Ezért úgy tűnik, hogy a vazopresszin, mint első érszűkítő gyógyszer adásának hatását eddig nem értékelték, ezzel szemben a szakirodalom becsüli a vazopresszin kezdeti hatását az alacsony vagy közepes dózisú noradrenalint kapó betegeknél. A meglévő adatok szerint úgy tűnik, hogy a vazopresszin hiány már a szeptikus sokk korai szakaszában előfordulhat. A vazopresszin hatását a szeptikus betegektől eltérő eloszlási sokkban szenvedő betegekre, például agysérülés (ischaemia, agyvérzés, fejsérülés) következtében szisztémás gyulladásos reakcióban szenvedő betegekre sem értékelték.

Emiatt a jelen tanulmány a vazopresszin (mint az első érszűkítő gyógyszer) korai kezelési protokolljának hatását vizsgálja a többszervi elégtelenség javulásának mértékére, valamint a szepszis lefolyására (ha szeptikus betegeknél) a noradrenalin korai megkezdésével szemben. mint az első érszűkítő gyógyszer hemodinamikailag instabil betegeknél.

1.3 A tanulmány kutatási céljai

Elsődleges:

I. A vizsgálat elsődleges végpontja a vazopresszin, mint az első érszűkítő gyógyszer, majd a noradrenalin korai beadásának hatásának vizsgálata keringési sokk miatti hemodinamikailag instabil betegeknél a többszervi elégtelenség javulásának mértékéig, amint azt a szekvenciális szervi elégtelenség pontszám (Sequential Organ Failure Score) jelzi. SOFA)) összehasonlítva azokkal a betegekkel, akiknél a vazopresszin kezelést noradrenalin után kezdték el, a meglévő irányelvek szerint. A többszervi elégtelenség mértékét a többszervi elégtelenség SOFA-pontszámmal meghatározott mértékének rögzítésével értékelik. A felvétel a 0/ 3/ 5/ 7/ 10 napokon készül.

Másodlagos I. Érszűkítők alkalmazásának időtartama, maximális napi adag. II. A szepszis lefolyásának felmérése [fehérvérsejtek, C-reaktív fehérje (CRP), prokalcitonin (PCT) felvétele]. A felvétel a 0/ 3/ 5/ 7/10 napokon történik.

III. Karbamid - kreatinin - transzaminázok - okkluzív enzimek - összbilirubin - CPK-trombociták és véralvadás laboratóriumi vizsgálata a 0/ 7/ 14/ 28 napokon.

IV. Troponin és Brain Natriuretic Peptide B (BNP) értékek a 0/ 3 / 5 / 7 napokon. V. A vesekárosodás súlyossága a KDIGO 2022 kritériumok alapján a kórházi kezelés 3. - 7. - 14. - 28. napján.

VI. Folyadékegyensúly az első 5 napban. VIII. Venovénás hemodialízist kell alkalmazni. IX. Gépi szellőztetés napjai. X. Szeptikus epizódok száma a 28. napon. XI. Az intenzív osztályon való tartózkodás teljes időtartama XII. Halálozás (28 nap, intenzív osztály)

XIII. A szövődmények rögzítése, például:

A) Ischaemiás elektrokardiográfiás változások. B) Szívritmuszavarok (supraventricularis tachycardia, pitvarfibrilláció, pitvarlebegés).

C) Paralyticus ileus előfordulása, ischaemiás colitis epizódjai (vérzéses széklet, ischaemiás vastagbélgyulladás jelei és kolonoszkópia szükségessége).

D) A végtagok iszkémiája (hány ujj ischaemiás, hol, milyen mértékben). 1.4 Vizsgálat tervezése Véletlenszerű vizsgálat. 1.5 Vizsgálati populáció Intenzív Osztályon, gépi lélegeztetési támogatás mellett kórházba került, keringési elégtelenségben szenvedő betegek, akiknek érszűkítő gyógyszeres kezelésre van szükségük.

2. MÓDSZEREK

1. Tervezés – Tanulmányi Protokoll

A követendő módszertan két betegcsoport összehasonlítása lesz:

én. Az a csoport (1. kar), ahol először vazopresszint (1 amp 50 mlN/S-ben) (1. érszűkítő) adnak be 0,03 NE/perc (2,3 ml/h) maximális dózisig a hemodinamikai instabilitás kezelésére. Ezután, ha a beteg instabil marad, noradrenalin (2. érszűkítő) kezelés indul. A vazopresszin adagja nem emelhető tovább a fent említett határértéknél.

ii. Abban a csoportban (2. kar), ahol a hemodinamikai instabilitás kezelését először noradrenalin (1. érszűkítő) adagolásával végezzük 0,5 mcg/ttkg/percig, majd ha a beteg továbbra is instabil, vazopresszin (2. érszűkítő) adagolásával történik. maximum 0,03 NE/perc (2,3 ml/óra) dózisban. Ha a hemodinamikai instabilitás továbbra is fennáll, a kezelés a noradrenalin adagjának további emelését vonja maga után.

A cél a 65-75 Hgmm átlagos vérnyomás elérése. Minden betegnél a deeszkalációt először a 2. érszűkítő gyógyszerre alkalmazzák abban a karban, amelyhez tartozik, és az 1. érszűkítő gyógyszert utoljára. Abban az esetben, ha a betegnek újra érszűkítőt kell beadni (ha dekompenzált volt), akkor az első érszűkítő szert kell alkalmazni abban a karban, amelyhez tartozik.

2.1 Bevételi kritériumok Minden olyan beteg, akinek hemodinamikai instabilitása és eloszlási sokkja van, és a kezdeti újraélesztést követően érszűkítő gyógyszerek alkalmazására van szükség. A betegek közé tartoznak azok, akik agysérülés (ischaemia, agyvérzés, fejsérülés) következtében szeptikus sokkban vagy szisztémás gyulladásos reakcióban szenvednek.

2.2 Kizárási kritériumok

A vizsgálatból kizárt betegek a következők:

• 18 év alatti betegek.
• Ismert szívelégtelenség (ejekciós frakció <35%)
• Legutóbbi akut szívinfarktus
• Tüdőembólia 3. Etikai kérdések Ezt a klinikai vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat alapelveivel összhangban végzik el, a Larissai Egyetemi Általános Kórház Tudományos Etikai Bizottsága jóváhagyását követően.

A betegek személyes adatainak védelmével kapcsolatban kifejezetten és határozottan hangsúlyozzuk, hogy titoktartásuk és védelmük garantált lesz. A vizsgálatot a résztvevő betegek anonimitásának tiszteletben tartásával végzik, a teljes neveket arab számokkal (pl. 1., 2. beteg stb.). Az egyetlen ember, aki tudja, melyik résztvevő melyik számnak felel meg, a vizsgálatot végzők lesznek. Végül a vizsgálatba való bevonáshoz be kell szerezni az egyén hozzájárulását - vagy cselekvőképtelensége esetén a hozzátartozójának hozzájárulását.

4. ADATGYŰJTÉS

Az adatgyűjtés során az alábbiakat ellenőrzik:

• Demográfiai jellemzők (életkor / nem / testtömeg-index).
• Társbetegségek. (Charlson komorbiditási index – CCI)
• Az intenzív osztályra való felvétel oka.
• APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) Pontszám
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Pontszám a napokban 0 /3/ 5/ 7/ 10.
• Tejsav kúra az első 7 napban (maximális érték 24 óránál).
• A vénás vér oxigén (SvO2) koncentrációja az első 7 napban változik (maximális érték 24 óránál).
• Átlagos vérnyomás (átlagos érték 24 órán belül).
• Átlagos napi vizeletmennyiség.
• Vesefunkció értékek napokon (kreatininmérés) 0 / 3/ 5/ 7/ 10/ 14 / 28.
• A máj biokémiai értékei a 0 / 3 / 5 / 7 / 10 / 14 / 28 napokon.
• Nátrium 0/ 3/ 5/ 7/ 10/ 14/ 28.
• KANAPÉNA-pontszám a 0/ 3/ 5/ 7/ 10 napokon.
• Albuminmérés 0/ 3/ 5 / 7/ 10.
• A vazopresszin és noradrenalin kumulatív dózisa/maximális dózisa a kórházi kezelés napjain és naponta a kórházi kezelés első 10 napjában.
• A vazokonstriktor alkalmazásának napjai és a második érszűkítő kezelés abbahagyásának napjának rögzítése.
• Szabadnapok mechanikus vesetámogatás a 28 napos időszakban (CRRT-mentes napok).
• Kiesési napok III. stádium, AKI szerint, veseelégtelenség (d28).
• Nemkívánatos események (szív- és érrendszeri események, aritmiák, végtag-ischaemia, bél ischaemia).
• Halálozás 28 napon.
• Halálozás az intenzív osztályon. 5. VÁRHATÓ EREDMÉNYEK Sokszervi elégtelenség javulása sokk következtében másodlagos keringési elégtelenségben szenvedő betegeknél érszűkítő gyógyszer beadási protokoll alkalmazásával, amelyben első érösszehúzóként a vazopressint kezdik, majd ezt követi a noradrenalin, szemben a noradrenalin indításával, mint elsődleges vazokonstriktorral.