年次健康訪問と GRACE で強化された、ニーズの高い高齢者向けの年次健康訪問 - フェーズ 1 (SPIRE1)

米国では、患者の 10% が医療費の半分を占めています。 これらの多くは、複雑な健康と社会的ケアのニーズを持つ高齢者（「複雑なニーズを持つ高齢者」と呼ばれます）です。 彼らは年間平均9.6回医師の診察を受けており、これは高齢者全体の3倍の頻度です。 患者、介護者/ケアパートナーは、ケアが混乱し、組織化されていないものとして経験しています（研究者は、利害関係者の査読者の好みを反映して、ここでは介護者とケアパートナーを同じ意味で指します）。 プライマリケアを実践する臨床医と責任あるケア組織のリーダー（ACO）は、複雑なニーズを持つ高齢者をどのようにケアするのが最適かという重大なジレンマに直面しています。 好ましいケアモデルについてフィードバックを提供する患者関係者は、ケアが断片化されていることを懸念しています。 家にいるのを好む人もたくさんいます。

複雑なニーズを持つ高齢者に対する最適なケアには、医師、看護師、ソーシャルワーカー、その他の医療スタッフからなる多職種チームが患者やケアパートナーと協力して、科学的根拠に基づいた高齢者評価に基づいて個人中心のケアプランを提供することが証拠によって示唆されています。 この種のケアを提供するプライマリケアの実践はほとんどありませんが、メディケア ACO や、メディケア アドバンテージ プランなどのその他の価値ベースのケア モデルは、臨床医を結び付け、複雑な患者、その介護者、ケア パートナーにサポートを提供するのに適した立場にあります。 ACO は臨床医のグループであり、多くの場合医療システムに収容されており、質の高いケアを提供すれば節約を共有します。 従来の出来高払いの支払い取り決めとは異なり、ACO の支払いモデルでは、効率的で患者中心のケアが報われ、役に立たない (場合によっては有害な) 施設内ケアも最小限に抑えられます。 ACO は、複雑なニーズを持つ患者に対して効果的なケアを最適化することに熱心ですが、最善の戦略は不明です。 この提案の作成に協力している ACO の関係者は、複雑なニーズを持つ高齢者患者をケアするための効果的なアプローチを模索しており、代替ケア モデルを開発するための共同プロセスに取り組む用意があると報告しています。 メディケア アドバンテージ (またはメディケア パート C) は価値ベースの医療の頭打ち形式であり、メディケア受益者の間で市場シェアが急速に拡大しています。

2011 年、年次健康訪問 (AWV) がメディケア パート B の特典として 2011 年 1 月 1 日に導入されました。 AWV は、高齢者のプライマリケア実践に定期的な老年病評価を組み込んで、プライマリケアの臨床スタッフが患者と一緒にレビューする個別予防計画 (PPP) を作成しようとしています。 AWV には医療提供者が対処する必要がある必須要素があり、医療提供者はこれらのサービスの管理に対して CMS に料金を請求します。 ただし、AWV の投与方法には幅広いバリエーションがあります (医師および非医師による直接面談から、来院前に患者または介護者が自己申告アンケートを使用して完了するまで)。 臨床医による摂取は加速しているが、収入、人種、民族によるケアの格差に直面している高齢者の摂取はより低い。 メディケア共有貯蓄プログラム (MSSP) ACO では、受益者の 55% が 2021 年に AWV を受け取りました。 しかし、メディケイドとメディケアの二重受給資格がある75～85歳の成人のうち、AWVを受けている人は半数未満（42％）だった（アカウンタブル・ケア研究所メディケア・パートBの主張に関する著者らの分析）。 さらに、オフィスを拠点とする AWV は、生活環境や長期的なケアのニーズにより細やかな注意を払う必要がある、ニーズの高い複雑な高齢者を必ずしも対象としているわけではありません。 この高齢化人口の生物心理社会的ニーズをより効果的に対処するために、患者の自宅で実施され、明確な老人医療パスに関連付けられた、より強力なAWVの研究を追求した介入はほとんどありません。

高齢者のケアのための高齢者リソースと評価 (GRACE) プログラムは、AWV を受けている複雑な患者の高齢者評価とケア計画をサポートするための証拠に基づいたアプローチを提供します。 GRACE は、複雑な患者を共同管理することで、患者のケア体験を向上させ、患者と介護者に指定された連絡窓口を提供し、利用コストを削減し、過度の負担を負っているプラ​​イマリケア提供者をサポートするために開発された、プロトコル化された専門職間共同管理モデルです。 ケアプランは、一般的な老年病向けの GRACE プロトコルを使用して (患者と家族の介護者を含む) 協力して作成され、ケアへの標準化されたアプローチを確保するためのチェックリストを提供します。 GRACE プロトコルはプライマリケアの医師と協力して開発されており、プライマリケアをサポートおよび補完する 12 の一般的な老年病に対応しています：事前ケア計画、健康維持、投薬管理、歩行困難/転倒、栄養失調/体重減少、視覚障害、難聴、認知症、慢性疼痛、尿失禁、うつ病、介護者の負担。 GRACE は、病院の質を向上させコストを削減するリスクの高い患者を対象としたランダム化対照試験で実証されていますが、AWV のより一般的な使用とは対照的に、GRACE は大多数の ACO には採用されていません。

複雑なニーズを持つ患者は、健康転帰の改善を達成するために毎年の健康訪問と複雑なケア管理の統合プログラム（つまり、AWV + GRACE）を必要とするという私たちの仮説と、AWV + GRACEをサポートするための追加スタッフに資金を提供するという私たちの提案された研究パートナーからのコミットメントに基づいていますケアの提供に関して、研究者らは以下の要素によって定義される介入 AWV + GRACE を研究する予定です。

1. 研究者らは、地域社会と連携したアプローチを適用し、構造化された AWV と GRACE 拡張ケア (AWV GRACE) を備えた AWV を効果的に提供するための最適な実装戦略を共同設計します。 Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN) の臨床チーム、臨床およびコミュニティのリーダー、その他の医療システム協力者からの利害関係者の意見は、実装サポート コミュニティの形成と運営、実装のコーチング、および技術支援に情報を提供します。 このプロセスは、アカウンタブル・ケア組織 (ACO) およびメディケア・アドバンテージが支援するプライマリ・ケア実践内で、必要性の高い高齢者向けにこれらの実装領域を具体的に適応させるための指針となります。
2. 研究者らは、複雑なニーズを持つ高齢者を特定するための既存のACOアルゴリズムを評価し、実施されるパイロット試験（後述）のためにVHAN内の2つのプライマリケア診療所でのスクリーニングと登録のための研究に含めるのに最も適切な基準を決定する予定である。 関係者ワーキンググループからの意見に基づいて、研究者は統計モデルと紹介経路を構築して、ニーズの高い高齢者集団をより正確に特定し、適格な集団を絞り込み、サンプルサイズの要件を確認します。
3. 研究者らは、パイロット試験を実施することにより、ヴァンダービルト保健提携ネットワーク（VHAN）内の2つのプライマリケア診療所で、構造化AWV単独とAWV+GRACEの臨床効果比較試験を実施する実現可能性を判断する予定である。 指定された VHAN プライマリケア実践 (N=2) は介入 (AWV GRACE) または対照群 (AWV) にランダムに割り当てられ、診療スタッフはプロトコルごとに割り当てられた介入を提供するように訓練されます。