Jaarlijkse wellnessbezoeken versus door GRACE uitgebreide jaarlijkse wellnessbezoeken voor oudere volwassenen met hoge behoeften - Fase 1 (SPIRE1)

In de Verenigde Staten is 10% van de patiënten verantwoordelijk voor de helft van de gezondheidszorgkosten. Veel van deze mensen zijn oudere volwassenen met complexe behoeften op het gebied van gezondheidszorg en sociale zorg (ook wel 'oudere volwassenen met complexe behoeften' genoemd). Ze zien gemiddeld 9,6 keer per jaar een arts, 3 keer vaker dan ouderen in het algemeen. Patiënten, zorgverleners/zorgpartners ervaren de zorg als verwarrend en ongeorganiseerd (de onderzoekers zullen hier afwisselend naar zorgverleners en zorgpartners verwijzen, wat de voorkeuren van onze stakeholderbeoordelaars weerspiegelt). Artsen in de eerstelijnszorgpraktijken en verantwoordelijke leiders van zorgorganisaties (ACO's) worden geconfronteerd met kritische dilemma's over de beste manier om te zorgen voor oudere volwassenen met complexe behoeften. Belanghebbenden van patiënten die feedback geven over voorkeurszorgmodellen maken zich zorgen over gefragmenteerde zorg. Velen zijn ook liever thuis.

Er zijn aanwijzingen dat voor optimale zorg voor oudere volwassenen met complexe behoeften een interprofessioneel team van artsen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en ander gezondheidszorgpersoneel nodig is, in samenwerking met patiënten en zorgpartners om persoonsgerichte zorgplannen te bieden, geleid door evidence-based geriatrische beoordelingen. Er zijn maar weinig praktijken in de eerstelijnszorg die dit soort zorg bieden, maar Medicare ACO's en andere op waarde gebaseerde zorgmodellen zoals Medicare Advantage-plannen zijn goed gepositioneerd om artsen met elkaar te verbinden en ondersteuning te bieden aan complexe patiënten, hun zorgverleners en zorgpartners. ACO's zijn groepen artsen, vaak gehuisvest in gezondheidszorgsystemen, die delen in de besparingen als ze zorg van hoge kwaliteit leveren. In tegenstelling tot traditionele betalingsregelingen op basis van vergoedingen, belonen de betalingsmodellen in ACO's efficiënte, patiëntgerichte zorg die ook nutteloze (en soms schadelijke) institutionele zorg tot een minimum beperkt. ACO's willen graag de effectieve zorg voor hun patiënten met complexe behoeften optimaliseren, maar de beste strategieën zijn onbekend. ACO-stakeholders die met ons samenwerken bij de ontwikkeling van dit voorstel zoeken naar effectieve benaderingen voor de zorg voor hun oudere volwassen patiënten met complexe behoeften en melden bereidheid om deel te nemen aan samenwerkingsprocessen om alternatieve zorgmodellen te ontwikkelen. Medicare Advantage (of Medicare Part C) is een vorm van op waarde gebaseerde zorg, die snel groeit in marktaandeel onder Medicare-begunstigden.

In 2011 werden jaarlijkse welzijnsbezoeken (AWV's) op 1 januari 2011 geïntroduceerd als Medicare Part B-uitkering. AWV's proberen routinematige geriatrische beoordelingen op te nemen in de eerstelijnszorgpraktijken van oudere volwassenen om zo een gepersonaliseerd preventief plan (PPP) op te stellen dat samen met de patiënt door het klinische personeel in de eerstelijnszorg kan worden beoordeeld. AWV's hebben elementen nodig die moeten worden aangepakt door een zorgaanbieder, die vervolgens kosten in rekening brengt bij CMS voor het beheer van deze diensten. Er is echter een grote variatie in de aanpak van het afnemen van de AWV (variërend van persoonlijke interviews door artsen en niet-artsen tot het invullen door de patiënt of zorgverlener voorafgaand aan het bezoek met behulp van zelfrapportagevragenlijsten. Hoewel de opname door artsen is versneld, is de opname lager voor meer oudere volwassenen die te maken krijgen met ongelijkheid in de zorg als gevolg van inkomen, ras en etniciteit. In de Medicare Shared Savings Program (MSSP) ACO's ontving 55% van de begunstigden een AWV in 2021. Maar onder de volwassenen van 75-85 jaar oud die zowel in aanmerking kwamen voor Medicaid als Medicare, ontving minder dan de helft (42%) een AWV (auteursanalyse van claims van het Institute for Accountable Care Medicare Part B). Bovendien zijn kantoorgebaseerde AWV's niet noodzakelijkerwijs gericht op complexe oudere volwassenen met hoge behoeften, die meer genuanceerde aandacht voor hun leefomgeving en longitudinale zorgbehoeften rechtvaardigen. Weinig interventies hebben de studie van een robuustere AWV voortgezet, uitgevoerd bij patiënten thuis en gekoppeld aan duidelijke geriatrische zorgtrajecten, in een poging om effectiever te kunnen omgaan met de biopsychosociale behoeften van deze vergrijzende bevolking.

Het GRACE-programma (Geriatric Resources and Assessment for the Care of Elders) biedt een op bewijs gebaseerde aanpak ter ondersteuning van geriatrische beoordeling en zorgplanning voor complexe patiënten die AWV's krijgen. GRACE is een geprotocolleerd interprofessioneel co-managementmodel dat is ontwikkeld om de zorgervaring van de patiënt te verbeteren, patiënten en zorgverleners een aangewezen aanspreekpunt te bieden, de gebruikskosten te verlagen en overbelaste eerstelijnszorgverleners te ondersteunen door complexe patiënten gezamenlijk te beheren. Het zorgplan is gezamenlijk opgesteld (inclusief patiënten en mantelzorgers) met behulp van GRACE-protocollen voor veel voorkomende geriatrische aandoeningen en biedt een checklist om een ​​gestandaardiseerde benadering van de zorg te garanderen. GRACE-protocollen zijn ook ontwikkeld in samenwerking met huisartsen en behandelen 12 veelvoorkomende geriatrische aandoeningen ter ondersteuning en aanvulling van de eerstelijnszorg: vroegtijdige zorgplanning, gezondheidsonderhoud, medicatiebeheer, moeite met lopen/vallen, ondervoeding/gewichtsverlies, visuele beperking, gehoorverlies, dementie, chronische pijn, urine-incontinentie, depressie, last van de zorgverlener. Hoewel is aangetoond dat GRACE in een gerandomiseerde gecontroleerde studie onder patiënten met een hoog risico voor ziekenhuisopname de kwaliteit verbetert en de kosten verlaagt, is GRACE niet door de meerderheid van de ACO's overgenomen, in tegenstelling tot het meer algemene gebruik van AWV's.

Gebaseerd op onze hypothese dat patiënten met complexe behoeften jaarlijkse welzijnsbezoeken en een geïntegreerd programma voor complex zorgmanagement (d.w.z. AWVs + GRACE) nodig hebben om betere gezondheidsresultaten te bereiken, en een engagement van onze voorgestelde studiepartners om extra personeel te financieren ter ondersteuning van AWV + GRACE zorgverlening zijn de onderzoekers van plan de interventie AWVs + GRACE te bestuderen, zoals gedefinieerd door de volgende componenten:

1. De onderzoekers zullen een gemeenschapsgerichte aanpak toepassen en samen een optimale implementatiestrategie ontwerpen voor het effectief leveren van gestructureerde AWV's versus AWV's met GRACE-augmented care (AWV GRACE). Inbreng van belanghebbenden van klinische teams van het Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN), klinische en gemeenschapsleiders en andere medewerkers van het gezondheidszorgsysteem zullen de vorming en werking van implementatieondersteuningsgemeenschappen, implementatiecoaching en technische assistentie informeren. Dit proces zal specifieke aanpassingen van deze implementatiedomeinen begeleiden voor ouderen met hoge behoeften binnen de Accountable Care Organization (ACO) en Medicare Advantage-ondersteunde eerstelijnszorgpraktijken.
2. De onderzoekers zullen bestaande ACO-algoritmen voor het identificeren van oudere volwassenen met complexe behoeften beoordelen en bepalen welke criteria het meest geschikt zijn voor opname in het onderzoek voor screening en inschrijving bij twee eerstelijnszorgpraktijken binnen de VHAN voor een pilot-onderzoek dat zal worden uitgevoerd (hieronder besproken). Op basis van de input van onze werkgroepen met belanghebbenden zullen de onderzoekers statistische modellen en verwijzingstrajecten bouwen om de ouderenpopulaties met hoge behoeften nauwkeuriger te identificeren, onze in aanmerking komende populaties te verfijnen en onze vereisten voor de steekproefomvang te bevestigen.
3. De onderzoekers zullen de haalbaarheid bepalen van het uitvoeren van een klinische vergelijkende effectiviteitsstudie van gestructureerde AWV alleen versus AWV + GRACE in twee eerstelijnszorgpraktijken binnen het Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN) door een pilotstudie uit te voeren. Aangewezen VHAN-eerstelijnspraktijken (N=2) zullen worden gerandomiseerd naar de interventie (AWV GRACE) of de controlearm (AWV) en het praktijkpersoneel zal worden opgeleid om de toegewezen interventie per protocol uit te voeren.