Visitas de bienestar anuales versus visitas de bienestar anuales aumentadas por GRACE para adultos mayores con grandes necesidades - Fase 1 (SPIRE1)

En Estados Unidos, el 10% de los pacientes representan la mitad de los costos de atención médica. Muchos de ellos son adultos mayores con necesidades complejas de atención sanitaria y social (a los que se hace referencia como "adultos mayores con necesidades complejas"). Visitan al médico una media de 9,6 veces al año, tres veces más que los adultos mayores en general. Los pacientes, cuidadores/compañeros de atención experimentan la atención como confusa y desorganizada (aquí los investigadores se referirán a cuidadores y compañeros de atención indistintamente, lo que refleja las preferencias de nuestros revisores de partes interesadas). Los médicos de los consultorios de atención primaria y los líderes de organizaciones de atención (ACO) responsables enfrentan dilemas críticos sobre cuál es la mejor manera de atender a los adultos mayores con necesidades complejas. Las partes interesadas de los pacientes que brindan comentarios sobre los modelos de atención preferidos se preocupan por la atención fragmentada. Muchos también prefieren estar en casa.

La evidencia sugiere que la atención óptima de los adultos mayores con necesidades complejas implica un equipo interprofesional de médicos, enfermeras, trabajadores sociales y otro personal de atención médica en asociación con pacientes y cuidadores para brindar planes de atención centrados en la persona, guiados por evaluaciones geriátricas basadas en evidencia. Pocas prácticas de atención primaria brindan este tipo de atención, pero las ACO de Medicare y otros modelos de atención basados ​​en valores, como los planes Medicare Advantage, están bien posicionados para vincular a los médicos y brindar apoyo a pacientes complejos, sus cuidadores y socios de atención. Las ACO son grupos de médicos, a menudo alojados en sistemas de salud, que comparten los ahorros si brindan atención de alta calidad. A diferencia de los acuerdos tradicionales de pago de honorarios por servicio, los modelos de pago de las ACO recompensan la atención eficiente y centrada en el paciente que también minimiza la atención institucional inútil (y a veces perjudicial). Las ACO están ansiosas por optimizar la atención eficaz para sus pacientes con necesidades complejas, pero se desconocen las mejores estrategias. Las partes interesadas de la ACO que trabajan con nosotros en el desarrollo de esta propuesta buscan enfoques efectivos para la atención de sus pacientes adultos mayores con necesidades complejas e informan que están dispuestos a participar en procesos colaborativos para desarrollar modelos de atención alternativos. Medicare Advantage (o Medicare Parte C) es una forma capitada de atención basada en el valor, cuya participación de mercado está creciendo rápidamente entre los beneficiarios de Medicare.

En 2011, las visitas anuales de bienestar (AWV, por sus siglas en inglés) se introdujeron como un beneficio de la Parte B de Medicare el 1 de enero de 2011. Los AWV buscan incorporar evaluaciones geriátricas de rutina en las prácticas de atención primaria de los adultos mayores para producir un Plan Preventivo Personalizado (PPP) que será revisado con el paciente por el personal clínico de atención primaria. Los AWV requieren elementos que deben ser abordados por un proveedor de salud, quien luego presenta los cargos a CMS por la administración de estos servicios. Sin embargo, existe una amplia variación en el enfoque de la administración de la AWV (que va desde entrevistas en persona realizadas por médicos y profesionales no médicos hasta que el paciente o el cuidador las completa antes de la visita mediante cuestionarios de autoinforme). Si bien la aceptación por parte de los médicos se ha acelerado, la aceptación es menor para los adultos mayores que enfrentan disparidades en la atención debido a ingresos, raza y origen étnico. En las ACO del Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP), el 55% de los beneficiarios recibieron un AWV en 2021. Sin embargo, entre los adultos de 75 a 85 años que tenían doble elegibilidad para Medicaid y Medicare, menos de la mitad (42%) recibió un AWV (análisis de los autores de las reclamaciones de la Parte B de Medicare del Institute for Accountable Care). Además, los AWV en el consultorio no están necesariamente orientados a adultos mayores complejos y con grandes necesidades, que merecen una atención más matizada a su entorno de vida y a sus necesidades de atención longitudinal. Pocas intervenciones han seguido el estudio de un AWV más sólido realizado en los hogares de los pacientes y vinculado a caminos claros de atención geriátrica en un esfuerzo por navegar de manera más efectiva las necesidades biopsicosociales de esta población que envejece.

El Programa de Evaluación y Recursos Geriátricos para el Cuidado de Ancianos (GRACE) ofrece un enfoque basado en evidencia para respaldar la evaluación geriátrica y la planificación de la atención de pacientes complejos que reciben AWV. GRACE es un modelo de cogestión interprofesional protocolizado que se desarrolló para mejorar la experiencia de atención del paciente, proporcionar a los pacientes y cuidadores un punto de contacto designado, reducir los costos de utilización y apoyar a los proveedores de atención primaria sobrecargados mediante la cogestión de pacientes complejos. El plan de atención se creó de manera colaborativa (incluidos pacientes y cuidadores familiares) utilizando protocolos GRACE para afecciones geriátricas comunes y proporciona una lista de verificación para garantizar un enfoque estandarizado de atención. Los protocolos GRACE también se desarrollaron en asociación con médicos de atención primaria y abordan 12 afecciones geriátricas comunes para apoyar y complementar la atención primaria: planificación anticipada de la atención, mantenimiento de la salud, gestión de medicamentos, dificultad para caminar/caídas, desnutrición/pérdida de peso, discapacidad visual, pérdida de audición, demencia, dolor crónico, incontinencia urinaria, depresión, carga del cuidador. Aunque se ha demostrado que GRACE en un ensayo controlado aleatorio entre pacientes con alto riesgo de hospitalización mejora la calidad y reduce el costo, la mayoría de las ACO no han adoptado GRACE, a diferencia del uso más común de AWV.

Basado en nuestra hipótesis de que los pacientes con necesidades complejas requieren visitas de bienestar anuales y un programa integrado de gestión de atención compleja (es decir, AWV + GRACE) para lograr mejores resultados de salud y un compromiso de nuestros socios de estudio propuestos para financiar personal adicional para apoyar AWV + GRACE prestación de atención, los investigadores planean estudiar la intervención AWV + GRACE según lo definido por los siguientes componentes:

1. Los investigadores aplicarán un enfoque de participación comunitaria y codiseñarán una estrategia de implementación óptima para entregar eficazmente AWV estructurados frente a AWV con atención aumentada GRACE (AWV GRACE). Los aportes de las partes interesadas de los equipos clínicos de Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN), los líderes clínicos y comunitarios y otros colaboradores del sistema de salud informarán la formación y operación de las comunidades de apoyo a la implementación, el asesoramiento sobre la implementación y la asistencia técnica. Este proceso guiará adaptaciones específicas de estos dominios de implementación para adultos mayores con grandes necesidades dentro de las organizaciones de atención responsable (ACO) y las prácticas de atención primaria respaldadas por Medicare Advantage.
2. Los investigadores evaluarán los algoritmos ACO existentes para identificar a los adultos mayores con necesidades complejas y determinar qué criterios son los más apropiados para su inclusión en el estudio de detección e inscripción en dos consultorios de atención primaria dentro de la VHAN para realizar una prueba piloto (que se analiza a continuación). Con base en los aportes de nuestros grupos de trabajo de partes interesadas, los investigadores construirán modelos estadísticos y vías de derivación para identificar con mayor precisión poblaciones de adultos mayores con grandes necesidades y refinar nuestras poblaciones elegibles y confirmar nuestros requisitos de tamaño de muestra.
3. Los investigadores determinarán la viabilidad de realizar un ensayo clínico comparativo de eficacia de AWV estructurado solo frente a AWV + GRACE en dos consultorios de atención primaria dentro de Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN) mediante la realización de una prueba piloto. Los consultorios de atención primaria VHAN designados (N = 2) se asignarán al azar a la intervención (AWV GRACE) o al brazo de control (AWV) y el personal del consultorio estará capacitado para realizar la intervención asignada según el protocolo.