Vuotuiset hyvinvointikäynnit vs. GRACE-lisätyt vuotuiset hyvinvointikäynnit iäkkäille aikuisille, joilla on suuria tarpeita – Vaihe 1 (SPIRE1)

Yhdysvalloissa 10 % potilaista vastaa puolet terveydenhuoltokustannuksista. Monet heistä ovat iäkkäitä aikuisia, joilla on monimutkaisia ​​terveyden- ja sosiaalihuollon tarpeita (kutsutaan "vanhuksiksi, joilla on monimutkaisia ​​tarpeita"). He käyvät lääkärissä keskimäärin 9,6 kertaa vuodessa, 3 kertaa useammin kuin vanhemmat aikuiset. Potilaat, omaishoitajat/hoitokumppanit kokevat hoidon hämmentäväksi ja epäjärjestyneeksi (tutkijat viittaavat tässä omaishoitajiin ja hoitokumppaneihin, mikä kuvastaa sidosryhmiemme arvioijien mieltymyksiä). Perusterveydenhuollon kliinikot ja vastuullisten hoitoorganisaatioiden johtajat (ACO) kohtaavat kriittisiä ongelmia siitä, kuinka parhaiten hoitaa iäkkäitä aikuisia, joilla on monimutkaisia ​​tarpeita. Potilaiden sidosryhmät, jotka antavat palautetta suosituista hoitomalleista, ovat huolissaan hajanaisesta hoidosta. Monet haluavat myös olla kotona.

Todisteet viittaavat siihen, että monimutkaisia ​​tarpeita omaavien iäkkäiden aikuisten optimaalinen hoito edellyttää lääkäreiden, sairaanhoitajien, sosiaalityöntekijöiden ja muun terveydenhuollon henkilöstön yhteistyötä potilaiden ja hoitokumppaneiden kanssa, jotka tarjoavat henkilökeskeisiä hoitosuunnitelmia näyttöön perustuvien geriatristen arvioiden perusteella. Harvat perusterveydenhuollon käytännöt tarjoavat tämäntyyppistä hoitoa, mutta Medicaren ACO:t ja muut arvopohjaiset hoitomallit, kuten Medicare Advantage -suunnitelmat, ovat hyvässä asemassa yhdistämään lääkärit ja tarjoamaan tukea monimutkaisille potilaille, heidän hoitajilleen ja hoitokumppaneilleen. ACO:t ovat kliinikkoryhmiä, jotka sijaitsevat usein terveydenhuoltojärjestelmissä ja jotka jakavat säästöjä, jos he tarjoavat korkealaatuista hoitoa. Toisin kuin perinteiset maksulliset maksujärjestelyt, ACO:n maksumallit palkitsevat tehokkaan, potilaskeskeisen hoidon, joka myös minimoi hyödyttömän (ja joskus haitallisen) laitoshoidon. ACO:t ovat innokkaita optimoimaan tehokkaan hoidon potilailleen, joilla on monimutkaisia ​​tarpeita, mutta parhaita strategioita ei tunneta. ACO:n sidosryhmät, jotka työskentelevät kanssamme tämän ehdotuksen kehittämisessä, etsivät tehokkaita tapoja hoitaa iäkkäitä aikuisia potilaitaan, joilla on monimutkaisia ​​tarpeita, ja raportoivat valmiudesta osallistua yhteistyöprosesseihin vaihtoehtoisten hoitomallien kehittämiseksi. Medicare Advantage (tai Medicare Part C) on arvopohjainen hoitomuoto, jonka markkinaosuus kasvaa nopeasti Medicaren edunsaajien keskuudessa.

Vuonna 2011 Annual Wellness Visits (AWV) otettiin käyttöön Medicaren B-osan etuna 1. tammikuuta 2011. AWV:t pyrkivät sisällyttämään rutiininomaiset geriatriset arvioinnit iäkkäiden aikuisten perusterveydenhuollon käytäntöihin luodakseen yksilöllisen ennaltaehkäisevän suunnitelman (PPP), jonka ensihoidon kliininen henkilökunta tarkastelee potilaan kanssa. AWV:t sisältävät vaadittuja elementtejä, joihin terveydenhuollon tarjoajan on puututtava ja joka sitten laskuttaa CMS:lle näiden palvelujen hallinnoinnista. AWV:n antamisessa on kuitenkin suuria eroja (vaihtelee lääkäreiden ja ei-lääkäreiden henkilökohtaisista haastatteluista potilaan tai hoitajan suorittamaan kyselyyn ennen käyntiä käyttämällä itseraportointikyselyitä. Vaikka lääkäreiden ottaminen on kiihtynyt, ottaminen on vähäisempää useammilla iäkkäillä aikuisilla, jotka kohtaavat tuloeroista, rodusta ja etnisestä taustasta johtuvia eroja hoidossa. Medicare Shared Savings Program (MSSP) ACO:issa 55 % edunsaajista sai AWV:n vuonna 2021. Kuitenkin 75–85-vuotiaista aikuisista, jotka olivat kaksinkertaisesti oikeutettuja Medicaidiin ja Medicareen, alle puolet (42 %) sai AWV:n (kirjoittajien analyysi Institute for Accountable Care Medicaren osan B väitteistä). Lisäksi toimistopohjaiset AWV:t eivät välttämättä ole suunnattu suuria tarpeita tarvitseville, monimutkaisille iäkkäille aikuisille, jotka vaativat tarkempaa huomiota elinympäristöönsä ja pitkittäishoitotarpeisiinsa. Harvat interventiot ovat jatkaneet tutkimusta vanhemmasta AWV:stä, joka on suoritettu potilaiden kodeissa ja liitetty selkeisiin vanhusten hoitopolkuihin, jotta tämän ikääntyvän väestön biopsykososiaaliset tarpeet voitaisiin paremmin ratkaista.

Vanhustenhuollon iäkkäiden resurssien ja arvioinnin (GRACE) -ohjelma tarjoaa näyttöön perustuvan lähestymistavan geriatrisen arvioinnin ja hoidon suunnittelun tukemiseen monimutkaisille potilaille, jotka saavat AWV-hoitoa. GRACE on protokolloitu ammatillinen yhteishallintamalli, joka on kehitetty parantamaan potilaiden hoitokokemusta, tarjoamaan potilaille ja hoitajille nimetyn yhteyspisteen, vähentämään käyttökustannuksia ja tukemaan ylikuormitettuja perushoidon tarjoajia hoitamalla yhdessä monimutkaisia ​​potilaita. Hoitosuunnitelma laadittiin yhteistyössä (mukaan lukien potilaat ja omaishoitajat) käyttäen GRACE-protokollaa yleisiin geriatrisiin sairauksiin, ja se sisältää tarkistuslistan, jolla varmistetaan standardoitu lähestymistapa hoitoon. GRACE-protokollia kehitettiin myös yhteistyössä perusterveydenhuollon lääkäreiden kanssa, ja ne koskevat 12 yleistä geriatrista sairautta perushoidon tukemiseksi ja täydentämiseksi: ennakkohoidon suunnittelu, terveydenhuolto, lääkityshallinta, kävelyvaikeudet/kaatumiset, aliravitsemus/painon lasku, näkövamma, kuulon heikkeneminen, dementia, krooninen kipu, virtsankarkailu, masennus, hoitajan taakka. Vaikka GRACE:n on osoitettu satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa potilailla, joilla on suuri riski joutua sairaalaan, parantavan laatua ja alentavan kustannuksia, suurin osa ACO:ista ei ole omaksunut GRACE:tä, toisin kuin AWV:n yleisempi käyttö.

Perustuen hypoteesimme, jonka mukaan potilaat, joilla on monimutkaisia ​​tarpeita, tarvitsevat vuosittaisia ​​hyvinvointikäyntejä ja integroidun monimutkaisen hoidon hallinnan ohjelman (eli AWV:t + GRACE) parantaakseen terveystuloksia, ja ehdotetuilta tutkimuskumppaneiltamme on sitoutunut rahoittamaan lisähenkilöstöä AWV + GRACE:n tukemiseen. hoidon toimittamista, tutkijat aikovat tutkia interventio AWV + GRACE seuraavien komponenttien määrittelemänä:

1. Tutkijat soveltavat yhteisön sitoutunutta lähestymistapaa ja suunnittelevat yhdessä optimaalisen toteutusstrategian strukturoitujen AWV:iden tehokkaaseen toimittamiseen verrattuna AWV:iin GRACE-lisätyllä hoidolla (AWV GRACE). Sidosryhmien panos Vanderbilt Health Affiliated Networkin (VHAN) kliinisiltä tiimeiltä, ​​kliinisiltä ja yhteisön johtajilta ja muilta terveydenhuoltojärjestelmän yhteistyökumppaneilta tiedottaa käyttöönoton tukiyhteisöjen muodostamisesta ja toiminnasta, täytäntöönpanovalmennuksesta ja teknisestä avusta. Tämä prosessi ohjaa näiden toteutusalueiden erityisiä mukautuksia vastuullisen hoitoorganisaation (ACO) ja Medicare Advantage -tuetun perusterveydenhuollon käytäntöjen suuria tarpeita tarvitseville iäkkäille aikuisille.
2. Tutkijat arvioivat olemassa olevia ACO-algoritmeja iäkkäiden aikuisten tunnistamiseksi, joilla on monimutkaisia ​​tarpeita, ja määrittävät, mitkä kriteerit ovat sopivimmat sisällytettäviksi tutkimukseen seulomiseksi ja ilmoittautumiseksi kahteen VHANin perusterveydenhuollon käytäntöön pilottitutkimuksen suorittamiseksi (käsitelty alla). Sidosryhmätyöryhmiemme palautteen perusteella tutkijat rakentavat tilastollisia malleja ja viittausreittejä tunnistaakseen tarkemmin suuren tarpeen iäkkäät aikuisväestöt ja tarkentavat kelvollisia populaatioita ja vahvistavat otoskokovaatimuksiamme.
3. Tutkijat määrittävät pilottitutkimuksen avulla, onko toteutettavuutta kliininen vertaileva tehokkuuskoe strukturoidusta AWV:stä yksin verrattuna AWV + GRACE:hen kahdessa perusterveydenhuollon toimistossa Vanderbilt Health Affiliated Networkissa (VHAN). Nimetyt VHAN-perusterveydenhuollon käytännöt (N=2) satunnaistetaan interventioon (AWV GRACE) tai kontrollihaaraan (AWV), ja käytännön henkilökuntaa koulutetaan suorittamaan määrätty toimenpide protokollaa kohti.