针对高需求老年人的年度健康就诊与 GRACE 增强的年度健康就诊 - 第 1 阶段 (SPIRE1)

在美国，10%的患者承担了一半的医疗费用。 其中许多是具有复杂健康和社会护理需求的老年人（称为“具有复杂需求的老年人”）。 他们平均每年看医生 9.6 次，是老年人的 3 倍。 患者、护理人员/护理合作伙伴所体验到的护理是混乱且无组织的（调查人员将在此处互换提及护理人员和护理合作伙伴，反映了我们的利益相关者审查者的偏好）。 初级保健实践中的临床医生和责任护理组织领导者 (ACO) 面临着如何最好地照顾具有复杂需求的老年人的严重困境。 提供有关首选护理模式反馈的患者利益相关者担心分散的护理。 许多人也更喜欢呆在家里。

有证据表明，对具有复杂需求的老年人的最佳护理需要由医生、护士、社会工作者和其他卫生保健人员组成的跨专业团队与患者和护理伙伴合作，在循证老年评估的指导下提供以人为本的护理计划。 很少有初级保健实践提供这种类型的护理，但 Medicare ACO 和其他基于价值的护理模式（例如 Medicare Advantage 计划）能够很好地联系临床医生，并为复杂的患者、其护理人员和护理合作伙伴提供支持。 ACO 是由临床医生组成的团体，通常位于医疗保健系统中，如果他们提供高质量的护理，他们就会分享节省的费用。 与传统的按服务付费的支付安排不同，ACO 的支付模式奖励高效、以患者为中心的护理，同时也最大限度地减少无用（有时甚至有害）的机构护理。 ACO 渴望为具有复杂需求的患者优化有效护理，但最佳策略尚不清楚。 与我们合作制定本提案的 ACO 利益相关者寻求有效的方法来护理具有复杂需求的老年患者，并报告准备参与协作流程以开发替代护理模式。 Medicare Advantage（或 Medicare C 部分）是一种按人头付费的基于价值的护理形式，在 Medicare 受益人中的市场份额正在迅速增长。

2011 年，年度健康就诊 (AWV) 于 2011 年 1 月 1 日作为 Medicare B 部分福利推出。 AWV 寻求将常规老年评估纳入老年人的初级保健实践中，以制定个性化预防计划 (PPP)，由初级保健临床工作人员与患者一起审查。 AWV 具有需要由医疗服务提供者解决的必要要素，然后医疗服务提供者向 CMS 收取管理这些服务的费用。 然而，AWV 的管理方法存在很大差异（从医生和非医生从业者的亲自访谈到患者或护理人员在就诊前使用自我报告问卷填写）。 虽然临床医生的接受度有所提高，但对于更多因收入、种族和民族而面临护理差异的老年人来说，接受度较低。 在医疗保险共享储蓄计划 (MSSP) ACO 中，55% 的受益人于 2021 年收到了 AWV。 然而，在具有医疗补助和医疗保险双重资格的 75-85 岁成年人中，只有不到一半 (42%) 获得了 AWV（作者对责任医疗机构医疗保险 B 部分索赔的分析）。 此外，基于办公室的 AWV 不一定面向高需求、复杂的老年人，他们需要更加细致地关注他们的生活环境和纵向护理需求。 很少有干预措施在患者家中进行更强大的 AWV 研究，并将其与明确的老年护理路径联系起来，以更有效地满足这一老龄化人口的生物心理社会需求。

老年人护理资源和评估 (GRACE) 计划提供了一种基于证据的方法来支持接受 AWV 的复杂患者的老年评估和护理计划。 GRACE 是一种协议化的跨专业共同管理模式，旨在改善患者的护理体验，为患者和护理人员提供指定的接触点，降低使用成本，并通过共同管理复杂的患者来支持负担过重的初级保健提供者。 该护理计划是使用针对常见老年病的 GRACE 协议（包括患者和家庭护理人员）共同制定的，并提供了一份清单以确保标准化的护理方法。 GRACE 方案还与初级保健医生合作制定，解决 12 种常见的老年病，以支持和补充初级保健：预先护理计划、健康维护、药物管理、行走困难/跌倒、营养不良/体重减轻、视力障碍、听力损失、痴呆、慢性疼痛、尿失禁、抑郁、照顾者负担。 尽管 GRACE 已在医院高风险患者中进行的一项随机对照试验证明可以提高质量并降低成本，但与更常见的 AWV 相比，GRACE 尚未被大多数 ACO 所采用。

基于我们的假设，即具有复杂需求的患者需要每年进行健康就诊和复杂护理管理综合计划（即 AWV + GRACE）以实现改善的健康结果，以及我们提议的研究合作伙伴承诺资助更多工作人员来支持 AWV + GRACE护理服务方面，研究人员计划研究干预措施 AWV + GRACE，其定义如下：

1. 研究人员将采用社区参与的方法并共同设计最佳实施策略，以有效提供结构化 AWV 与 GRACE 增强护理 (AWV GRACE) 的 AWV。 范德比尔特健康附属网络 (VHAN) 临床团队、临床和社区领导以及其他卫生系统合作者的利益相关者的意见将为实施支持社区的形成和运作、实施指导和技术援助提供信息。 该流程将指导责任护理组织 (ACO) 和 Medicare Advantage 支持的初级护理实践中针对高需求老年人的这些实施领域的具体调整。
2. 研究人员将评估现有的 ACO 算法，以识别具有复杂需求的老年人，并确定哪些标准最适合纳入 VHAN 内两个初级保健机构的筛查和登记研究，以进行试点试验（如下所述）。 根据我们的利益相关者工作组的意见，调查人员将建立统计模型和转介途径，以更准确地识别高需求的老年人口，完善我们的合格人群并确认我们的样本量要求。
3. 研究人员将通过试点试验，确定在范德比尔特健康附属网络 (VHAN) 内的两个初级保健实践中单独进行结构化 AWV 与 AWV + GRACE 的临床比较有效性试验的可行性。 指定的 VHAN 初级保健诊所 (N=2) 将被随机分配到干预组 (AWV GRACE) 或对照组 (AWV)，并且诊所工作人员将接受培训，以按照方案提供指定的干预措施。