Visite benessere annuali vs Visite benessere annuali potenziate da GRACE per anziani con bisogni elevati - Fase 1 (SPIRE1)

Negli Stati Uniti, il 10% dei pazienti rappresenta la metà dei costi sanitari. Molti di questi sono anziani con bisogni sanitari e sociali complessi (definiti "anziani con bisogni complessi"). Vedono un medico in media 9,6 volte all'anno, 3 volte più spesso degli adulti più anziani in totale. I pazienti, gli operatori sanitari/partner di assistenza sperimentano l'assistenza come confusa e disorganizzata (qui i ricercatori faranno riferimento in modo intercambiabile agli operatori sanitari e ai partner di assistenza, riflettendo le preferenze dei nostri revisori delle parti interessate). I medici degli ambulatori di assistenza primaria e i leader delle organizzazioni di assistenza responsabili (ACO) si trovano ad affrontare dilemmi critici su come prendersi cura al meglio degli anziani con bisogni complessi. Le parti interessate dei pazienti che forniscono feedback sui modelli di assistenza preferenziali si preoccupano della frammentazione dell’assistenza. Molti preferiscono anche restare a casa.

L’evidenza suggerisce che l’assistenza ottimale agli anziani con bisogni complessi coinvolge un team interprofessionale di medici, infermieri, assistenti sociali e altro personale sanitario in collaborazione con pazienti e partner assistenziali per fornire piani di assistenza centrati sulla persona, guidati da valutazioni geriatriche basate sull’evidenza. Pochi studi di assistenza primaria forniscono questo tipo di assistenza, ma le ACO Medicare e altri modelli di assistenza basati sul valore come i piani Medicare Advantage sono ben posizionati per collegare i medici e fornire supporto ai pazienti complessi, ai loro caregiver e ai partner sanitari. Le ACO sono gruppi di medici, spesso ospitati nei sistemi sanitari, che condividono i risparmi se forniscono cure di alta qualità. A differenza dei tradizionali accordi di pagamento a tariffa per servizio, i modelli di pagamento nelle ACO premiano un’assistenza efficiente e centrata sul paziente che riduce al minimo l’assistenza istituzionale inutile (e talvolta dannosa). Le ACO sono ansiose di ottimizzare le cure efficaci per i loro pazienti con esigenze complesse, ma le migliori strategie sono sconosciute. Le parti interessate dell'ACO che lavorano con noi nello sviluppo di questa proposta cercano approcci efficaci per la cura dei loro pazienti anziani con bisogni complessi e segnalano la disponibilità a impegnarsi in processi collaborativi per sviluppare modelli di cura alternativi. Medicare Advantage (o Medicare Parte C) è una forma di assistenza basata sul valore, che sta rapidamente crescendo nella quota di mercato tra i beneficiari di Medicare.

Nel 2011, le visite annuali di benessere (AWV) sono state introdotte come beneficio Medicare Parte B a partire dal 1° gennaio 2011. Gli AWV cercano di incorporare le valutazioni geriatriche di routine nelle pratiche di assistenza primaria degli anziani per produrre un piano preventivo personalizzato (PPP) da rivedere con il paziente da parte del personale clinico di assistenza primaria. Gli AWV hanno bisogno di elementi che devono essere affrontati da un operatore sanitario, che poi presenta addebiti a CMS per la gestione di questi servizi. Tuttavia, esiste un'ampia variazione nell'approccio alla somministrazione dell'AWV (che va dalle interviste di persona da parte di medici e professionisti non medici alla compilazione da parte del paziente o dell'assistente prima della visita utilizzando questionari self-report. Sebbene l’adozione da parte dei medici sia accelerata, l’adesione è inferiore da parte degli adulti più anziani che devono affrontare disparità nell’assistenza a causa del reddito, della razza e dell’etnia. Negli ACO del Medicare Shared Savings Program (MSSP), il 55% dei beneficiari ha ricevuto un AWV nel 2021. Tuttavia, tra gli adulti di età compresa tra 75 e 85 anni che avevano doppia idoneità a Medicaid e Medicare, meno della metà (42%) ha ricevuto un AWV (analisi degli autori delle richieste dell'Institute for Accountable Care Medicare Parte B). Inoltre, gli AWV con sede in ufficio non sono necessariamente orientati agli anziani complessi e ad alto bisogno, che meritano un'attenzione più sfumata al loro ambiente di vita e ai bisogni di assistenza longitudinale. Pochi interventi hanno portato avanti lo studio di un AWV più robusto condotto a domicilio dei pazienti e collegato a percorsi di assistenza geriatrica chiari, nel tentativo di affrontare in modo più efficace i bisogni biopsicosociali di questa popolazione che invecchia.

Il programma Geriatric Resources and Assessment for the Care of Elders (GRACE) offre un approccio basato sull’evidenza per supportare la valutazione geriatrica e la pianificazione dell’assistenza per i pazienti complessi che ricevono AWV. GRACE è un modello di co-gestione interprofessionale protocollizzato che è stato sviluppato per migliorare l'esperienza di cura del paziente, fornire ai pazienti e agli operatori sanitari un punto di contatto designato, ridurre i costi di utilizzo e supportare i fornitori di cure primarie sovraccarichi attraverso la co-gestione di pazienti complessi. Il piano di cura è stato costruito in modo collaborativo (compresi pazienti e operatori sanitari familiari) utilizzando i protocolli GRACE per le condizioni geriatriche comuni e fornisce una lista di controllo per garantire un approccio standardizzato alla cura. I protocolli GRACE sono stati inoltre sviluppati in collaborazione con i medici di base e affrontano 12 condizioni geriatriche comuni per supportare e integrare l'assistenza primaria: pianificazione anticipata delle cure, mantenimento della salute, gestione dei farmaci, difficoltà a camminare/cadute, malnutrizione/perdita di peso, disabilità visiva, perdita dell'udito, demenza, dolore cronico, incontinenza urinaria, depressione, carico del caregiver. Anche se GRACE ha dimostrato in uno studio randomizzato e controllato tra pazienti ad alto rischio ospedaliero di migliorare la qualità e ridurre i costi, GRACE non è stato adottato dalla maggior parte delle ACO, a differenza dell'uso più comune degli AWV.

Sulla base della nostra ipotesi che i pazienti con esigenze complesse richiedano visite annuali per il benessere e un programma integrato di gestione dell'assistenza complessa (ad esempio, AWV + GRACE) per ottenere risultati sanitari migliori e un impegno da parte dei nostri partner di studio proposti a finanziare personale aggiuntivo per supportare AWV + GRACE erogazione dell'assistenza, i ricercatori intendono studiare l'intervento AWV + GRACE come definito dai seguenti componenti:

1. I ricercatori applicheranno un approccio di coinvolgimento della comunità e co-progetteranno una strategia di implementazione ottimale per fornire in modo efficace AWV strutturati rispetto ad AWV con cure aumentate GRACE (AWV GRACE). Il contributo delle parti interessate da parte dei team clinici del Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN), dei responsabili clinici e delle comunità e di altri collaboratori del sistema sanitario informerà la formazione e il funzionamento delle comunità di supporto all'implementazione, il coaching per l'implementazione e l'assistenza tecnica. Questo processo guiderà gli adattamenti specifici di questi ambiti di implementazione per gli anziani ad alto bisogno all’interno delle organizzazioni di assistenza responsabili (ACO) e delle pratiche di assistenza primaria supportate da Medicare Advantage.
2. I ricercatori valuteranno gli algoritmi ACO esistenti per identificare gli anziani con bisogni complessi e determineranno quali criteri sono più appropriati per l'inclusione nello studio per lo screening e l'arruolamento presso due ambulatori di assistenza primaria all'interno del VHAN per una sperimentazione pilota da eseguire (discussa di seguito). Sulla base del contributo dei nostri gruppi di lavoro delle parti interessate, i ricercatori costruiranno modelli statistici e percorsi di riferimento per identificare in modo più accurato le popolazioni di adulti anziani ad alto bisogno e perfezionare le nostre popolazioni idonee e confermare i nostri requisiti di dimensione del campione.
3. I ricercatori determineranno la fattibilità di condurre uno studio clinico comparativo sull'efficacia del solo AWV strutturato rispetto a AWV + GRACE presso due studi di assistenza primaria all'interno della Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN) conducendo uno studio pilota. Gli studi di assistenza primaria VHAN designati (N = 2) saranno randomizzati all'intervento (AWV GRACE) o al braccio di controllo (AWV) e il personale dello studio sarà formato per fornire l'intervento assegnato in base al protocollo.