Ежегодные оздоровительные визиты в сравнении с ежегодными оздоровительными визитами, дополненными GRACE, для пожилых людей с высокими потребностями — этап 1 (SPIRE1)

В США на 10% пациентов приходится половина расходов на здравоохранение. Многие из них — пожилые люди со сложными потребностями в медицинской и социальной помощи (так называемые «пожилые люди со сложными потребностями»). Они обращаются к врачу в среднем 9,6 раз в год, что в 3 раза чаще, чем у пожилых людей в целом. Пациенты, лица, осуществляющие уход,/партнеры по уходу воспринимают уход как запутанный и дезорганизованный (исследователи будут здесь взаимозаменяемо называть лиц, осуществляющих уход, и партнеров по уходу, что отражает предпочтения наших заинтересованных сторон, проводивших обзор). Клиницисты первичной медико-санитарной помощи и руководители подотчетных организаций медицинской помощи (ACO) сталкиваются с серьезными дилеммами о том, как лучше всего заботиться о пожилых людях со сложными потребностями. Заинтересованные стороны пациентов, предоставляющие отзывы о предпочтительных моделях оказания медицинской помощи, обеспокоены фрагментацией медицинской помощи. Многие также предпочитают находиться дома.

Фактические данные свидетельствуют о том, что оптимальный уход за пожилыми людьми со сложными потребностями предполагает межпрофессиональную команду врачей, медсестер, социальных работников и другого медицинского персонала в партнерстве с пациентами и партнерами по уходу для разработки планов ухода, ориентированных на человека, руководствуясь научно обоснованными гериатрическими оценками. Немногие практики первичной медико-санитарной помощи предоставляют этот тип помощи, но ACO Medicare и другие модели ухода, основанные на стоимости, такие как планы Medicare Advantage, имеют хорошие возможности для объединения врачей и оказания поддержки сложным пациентам, лицам, осуществляющим уход за ними, и партнерам по медицинской помощи. ACO — это группы врачей, часто работающие в системах здравоохранения, которые получают долю в экономии, если оказывают высококачественную помощь. В отличие от традиционных механизмов оплаты услуг, модели оплаты в ACO поощряют эффективную, ориентированную на пациента помощь, которая также сводит к минимуму бесполезную (а иногда и вредную) институциональную помощь. ACO стремятся оптимизировать эффективный уход за своими пациентами со сложными потребностями, но лучшие стратегии неизвестны. Заинтересованные стороны ACO, работающие с нами над разработкой этого предложения, ищут эффективные подходы к уходу за своими пожилыми пациентами со сложными потребностями и сообщают о готовности участвовать в совместных процессах для разработки альтернативных моделей ухода. Medicare Advantage (или Medicare Part C) — это подушевая форма оказания медицинской помощи, доля которой на рынке среди бенефициаров Medicare быстро растет.

В 2011 году ежегодные визиты к врачу (AWV) были введены в качестве льгот Medicare Part B с 1 января 2011 года. AWV стремятся включить рутинные гериатрические оценки в практику первичной медико-санитарной помощи пожилым людям для разработки индивидуального профилактического плана (PPP), который будет рассматриваться вместе с пациентом клиническим персоналом первичной медико-санитарной помощи. У AWV есть необходимые элементы, которые должен решить поставщик медицинских услуг, который затем выставляет CMS плату за администрирование этих услуг. Тем не менее, существуют большие различия в подходах к проведению AWV (от личных интервью врачей и неврачей до заполнения пациентом или лицом, осуществляющим уход, перед визитом с использованием анкет для самоотчета. Несмотря на то, что использование услуг врачами ускорилось, оно ниже среди пожилых людей, которые сталкиваются с неравенством в уходе из-за дохода, расы и этнической принадлежности. В ACO программы Medicare Shared Savings Program (MSSP) 55% бенефициаров получили AWV в 2021 году. Тем не менее, среди взрослых в возрасте 75–85 лет, которые имели двойное право на Medicaid и Medicare, менее половины (42%) получили AWV (анализ авторов утверждений Института подотчетной медицинской помощи Medicare, часть B). Кроме того, офисные AWV не обязательно ориентированы на пожилых людей с высокими потребностями и сложными ситуациями, которым требуется более детальное внимание к их среде обитания и потребностям в постоянном уходе. Лишь немногие вмешательства преследовали цель изучения более надежного AWV, проводимого на дому у пациентов и связанного с четкими путями ухода за пожилыми людьми в попытке более эффективно ориентироваться в биопсихосоциальных потребностях этой стареющей популяции.

Программа гериатрических ресурсов и оценки ухода за пожилыми людьми (GRACE) предлагает научно обоснованный подход для поддержки гериатрической оценки и планирования ухода за сложными пациентами, получающими AWV. GRACE — это протоколированная модель межпрофессионального совместного управления, которая была разработана для улучшения качества обслуживания пациентов, предоставления пациентам и лицам, осуществляющим уход, назначенного контактного лица, снижения затрат на использование и поддержки перегруженных поставщиков первичной медицинской помощи путем совместного ведения сложных пациентов. План ухода был составлен совместно (с участием пациентов и членов их семей) с использованием протоколов GRACE для распространенных гериатрических состояний и содержит контрольный список для обеспечения стандартизированного подхода к уходу. Протоколы GRACE также были разработаны в сотрудничестве с врачами первичной медико-санитарной помощи и направлены на 12 распространенных гериатрических состояний для поддержки и дополнения первичной помощи: предварительное планирование ухода, поддержание здоровья, прием лекарств, трудности при ходьбе/падения, недоедание/потеря веса, нарушения зрения, потеря слуха, деменция, хроническая боль, недержание мочи, депрессия, нагрузка на лиц, осуществляющих уход. Несмотря на то, что в рандомизированном контролируемом исследовании среди пациентов с высоким риском госпитализации было продемонстрировано, что GRACE улучшает качество и снижает затраты, GRACE не был принят на вооружение большинством ACO, в отличие от более распространенного использования AWV.

На основе нашей гипотезы о том, что пациентам со сложными потребностями требуются ежегодные оздоровительные визиты и интегрированная программа комплексного ухода (т. е. AWV + GRACE) для достижения улучшенных результатов в отношении здоровья, а также обязательство наших предполагаемых партнеров по исследованию финансировать дополнительный персонал для поддержки AWV + GRACE. оказания медицинской помощи, исследователи планируют изучить вмешательство AWVs + GRACE, определяемое следующими компонентами:

1. Исследователи будут применять подход с участием сообщества и совместно разрабатывать оптимальную стратегию реализации для эффективного предоставления структурированных AWV по сравнению с AWV с расширенной помощью GRACE (AWV GRACE). Вклад заинтересованных сторон со стороны клинических групп Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN), клинических руководителей и руководителей сообществ, а также других сотрудников системы здравоохранения будет способствовать формированию и функционированию сообществ поддержки внедрения, обучению внедрению и технической помощи. Этот процесс будет определять конкретную адаптацию этих областей реализации для пожилых людей с высокими потребностями в рамках подотчетной организации по уходу (ACO) и практик первичной медико-санитарной помощи, поддерживаемых Medicare Advantage.
2. Исследователи оценят существующие алгоритмы ACO для выявления пожилых людей со сложными потребностями и определят, какие критерии наиболее подходят для включения в исследование для скрининга и включения в две практики первичной медико-санитарной помощи в рамках VHAN для проведения пилотного исследования (обсуждается ниже). На основе информации, полученной от наших рабочих групп заинтересованных сторон, исследователи построят статистические модели и пути направления к специалистам, чтобы более точно определить наиболее нуждающиеся группы пожилых людей, уточнить наши подходящие группы населения и подтвердить наши требования к размеру выборки.
3. Исследователи определят целесообразность проведения клинического сравнительного исследования эффективности только структурированного AWV по сравнению с AWV + GRACE в двух клиниках первичной медико-санитарной помощи в рамках сети Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN), проведя пилотное исследование. Назначенные практики первичной медико-санитарной помощи VHAN (N = 2) будут рандомизированы в зависимости от вмешательства (AWV GRACE) или контрольной группы (AWV), а персонал практики будет обучен проводить назначенное вмешательство в соответствии с протоколом.