연간 웰니스 방문과 도움이 필요한 노년층을 위한 GRACE 확대 연간 웰니스 방문 - 1단계 (SPIRE1)

미국에서는 환자의 10%가 의료비의 절반을 차지합니다. 이들 중 다수는 복잡한 건강 및 사회적 돌봄 요구가 있는 노인입니다("복잡한 요구가 있는 노인"이라고 함). 이들은 연간 평균 9.6회 의사를 만나는데, 이는 전체 노인에 비해 3배 더 자주 발생합니다. 환자, 간병인/간병 파트너는 진료를 혼란스럽고 체계적이지 못한 것으로 경험합니다(조사자는 이해관계자 검토자의 선호도를 반영하여 여기에서 간병인과 간병 파트너를 같은 의미로 지칭합니다). 일차 진료 실무자 및 ACO(책임 있는 진료 조직 리더)의 임상의는 복잡한 요구 사항이 있는 노인을 가장 잘 돌볼 수 있는 방법에 대한 중요한 딜레마에 직면해 있습니다. 선호하는 치료 모델에 대한 피드백을 제공하는 환자 이해관계자는 단편적인 치료에 대해 걱정합니다. 많은 사람들은 또한 집에 있는 것을 선호합니다.

증거에 따르면 복잡한 요구가 있는 노인에 대한 최적의 치료에는 의사, 간호사, 사회복지사 및 기타 의료 직원으로 구성된 전문가 팀이 환자 및 치료 파트너와 협력하여 증거 기반 노인 평가에 따라 사람 중심의 치료 계획을 제공하는 것이 포함됩니다. 이러한 유형의 진료를 제공하는 일차 진료 기관은 거의 없지만 Medicare ACO 및 Medicare Advantage 플랜과 같은 기타 가치 기반 진료 모델은 임상의를 연결하고 복잡한 환자, 간병인 및 진료 파트너에게 지원을 제공할 수 있는 좋은 위치에 있습니다. ACO는 종종 의료 시스템에 수용되는 임상의 그룹으로, 고품질 진료를 제공하면 비용 절감 효과를 공유합니다. 전통적인 행위별 수가 지불 방식과 달리 ACO의 지불 모델은 도움이 되지 않는(때로는 해로운) 기관 치료를 최소화하는 효율적이고 환자 중심의 치료를 보상합니다. ACO는 복잡한 요구 사항을 가진 환자를 위한 효과적인 치료를 최적화하기 위해 노력하고 있지만 최선의 전략은 알려져 있지 않습니다. 이 제안을 개발하는 데 우리와 협력하는 ACO 이해 관계자는 복잡한 요구 사항이 있는 노인 환자를 치료하기 위한 효과적인 접근 방식을 찾고 대체 치료 모델을 개발하기 위한 협업 프로세스에 참여할 준비가 되어 있음을 보고합니다. 메디케어 어드밴티지(또는 메디케어 파트 C)는 가치 기반 의료의 인두 형식으로, 메디케어 수혜자들 사이에서 시장 점유율이 빠르게 증가하고 있습니다.

2011년 AWV(연간 건강 방문)가 2011년 1월 1일부터 메디케어 파트 B 혜택으로 도입되었습니다. AWV는 일차 진료 임상 직원이 환자와 함께 검토할 개인화된 예방 계획(PPP)을 생성하기 위해 노인의 일차 진료 관행에 일상적인 노인 평가를 통합하려고 합니다. AWV에는 의료 제공자가 처리해야 하는 필수 요소가 있으며, 의료 제공자는 이러한 서비스 관리에 대해 CMS에 비용을 청구합니다. 그러나 AWV 관리에 대한 접근 방식에는 다양한 변화가 있습니다(의사 및 의사가 아닌 의료인의 직접 인터뷰부터 자가 보고 설문지를 사용하여 방문 전 환자 또는 간병인이 완료하는 것까지 다양함). 임상의의 활용이 가속화되었지만, 소득, 인종, 민족으로 인해 치료의 격차에 직면한 노인의 경우 활용이 더 낮습니다. MSSP(Medicare Shared Savings Program) ACO에서는 수혜자의 55%가 2021년에 AWV를 받았습니다. 그러나 Medicaid와 Medicare에 이중 자격이 있는 75~85세 성인 중 절반 미만(42%)이 AWV(Accountable Care Medicare Part B 청구에 대한 저자 분석)를 받았습니다. 또한, 사무실 기반 AWV는 생활 환경과 종단적 관리 요구 사항에 보다 세심한 주의를 기울여야 하는 요구가 높고 복잡한 노년층을 반드시 대상으로 하는 것은 아닙니다. 노인 인구의 생물심리사회적 요구를 보다 효과적으로 탐색하기 위한 노력의 일환으로 환자의 가정에서 실시되고 명확한 노인병 치료 경로와 연결된 보다 강력한 AWV에 대한 연구를 추구한 개입은 거의 없습니다.

GRACE(노인 자원 및 노인 간호 평가) 프로그램은 AWV를 받는 복잡한 환자에 대한 노인 평가 및 관리 계획을 지원하기 위한 증거 기반 접근 방식을 제공합니다. GRACE는 환자의 치료 경험을 개선하고, 환자와 간병인에게 지정된 연락 창구를 제공하고, 이용 비용을 절감하고, 복잡한 환자를 공동 관리하여 과중한 일차 진료 제공자를 지원하기 위해 개발된 프로토콜화된 전문가 간 공동 관리 모델입니다. 치료 계획은 일반적인 노인 질환에 대한 GRACE 프로토콜을 사용하여 환자 및 가족 간병인을 포함하여 공동으로 구축되었으며 치료에 대한 표준화된 접근 방식을 보장하기 위한 체크리스트를 제공합니다. GRACE 프로토콜은 또한 일차 진료 의사와의 협력을 통해 개발되었으며 일차 진료를 지원하고 보완하기 위해 사전 진료 계획, 건강 유지, 약물 관리, 보행 장애/낙상, 영양실조/체중 감소, 시각 장애, 청력 상실, 치매, 만성통증, 요실금, 우울증, 간병인의 부담. 병원의 질을 개선하고 비용을 절감하기 위해 고위험 환자를 대상으로 한 무작위 대조 시험에서 GRACE가 입증되었음에도 불구하고 GRACE는 보다 일반적으로 사용되는 AWV와 달리 대부분의 ACO에서 채택되지 않았습니다.

복잡한 요구가 있는 환자는 개선된 건강 결과를 달성하기 위해 연간 웰니스 방문과 복잡한 치료 관리 통합 프로그램(예: AWV + GRACE)이 필요하다는 가설과 AWV + GRACE를 지원하기 위해 추가 직원에게 자금을 지원하겠다는 제안된 연구 파트너의 약속을 바탕으로 합니다. 치료 제공을 위해 조사관은 다음 구성 요소로 정의된 중재 AWV + GRACE를 연구할 계획입니다.

1. 조사관은 커뮤니티 참여 접근 방식을 적용하고 구조화된 AWV와 GRACE 증강 치료(AWV GRACE)를 갖춘 AWV를 효과적으로 제공하기 위한 최적의 구현 전략을 공동 설계할 것입니다. VHAN(Vanderbilt Health Affiliated Network) 임상 팀, 임상 및 커뮤니티 리더, 기타 의료 시스템 협력자의 이해관계자 의견은 구현 지원 커뮤니티의 형성 및 운영, 구현 코칭 및 기술 지원에 대해 알려줄 것입니다. 이 프로세스는 책임 있는 의료 기관(ACO) 및 Medicare Advantage 지원 일차 진료 관행 내에서 도움이 필요한 노인을 위해 이러한 구현 영역을 구체적으로 적용하도록 안내할 것입니다.
2. 조사관은 복잡한 요구가 있는 노인을 식별하기 위한 기존 ACO 알고리즘을 평가하고 파일럿 시험을 수행하기 위해 VHAN 내의 두 가지 일차 의료 기관에 등록하고 선별하기 위한 연구에 포함하기에 가장 적합한 기준을 결정할 것입니다(아래에 설명됨). 이해 관계자 실무 그룹의 의견을 바탕으로 조사관은 도움이 필요한 노인 인구를 보다 정확하게 식별하고 적격 인구를 세분화하며 표본 크기 요구 사항을 확인하기 위한 통계 모델 및 의뢰 경로를 구축할 것입니다.
3. 조사관은 파일럿 시험을 수행하여 VHAN(Vanderbilt Health Affiliated Network) 내의 두 가지 일차 의료 진료소에서 구조화된 AWV 단독 대 AWV + GRACE의 임상 비교 효과 시험을 수행하는 타당성을 결정할 것입니다. 지정된 VHAN 1차 의료 진료(N=2)는 중재(AWV GRACE) 또는 통제 부문(AWV)에 무작위로 배정되며 실습 직원은 프로토콜에 따라 할당된 중재를 제공하도록 교육을 받습니다.