Jährliche Wellness-Besuche vs. GRACE-erweiterte jährliche Wellness-Besuche für ältere Erwachsene mit hohen Bedürfnissen – Phase 1 (SPIRE1)

In den Vereinigten Staaten sind 10 % der Patienten für die Hälfte der Gesundheitskosten verantwortlich. Viele davon sind ältere Erwachsene mit komplexen Gesundheits- und Sozialpflegebedürfnissen (sogenannte „ältere Erwachsene mit komplexen Bedürfnissen“). Sie gehen durchschnittlich 9,6 Mal pro Jahr zum Arzt, dreimal häufiger als ältere Erwachsene insgesamt. Patienten, Betreuer/Pflegepartner erleben die Pflege als verwirrend und unorganisiert (die Ermittler beziehen sich hier synonym auf Betreuer und Pflegepartner, was die Präferenzen unserer Stakeholder-Prüfer widerspiegelt). Ärzte in Praxen der Grundversorgung und verantwortliche Pflegeorganisationsleiter (ACOs) stehen vor kritischen Dilemmata, wenn es darum geht, wie sie ältere Erwachsene mit komplexen Bedürfnissen am besten versorgen können. Patientenvertreter, die Feedback zu bevorzugten Versorgungsmodellen geben, befürchten eine fragmentierte Versorgung. Viele sind auch lieber zu Hause.

Es gibt Hinweise darauf, dass eine optimale Versorgung älterer Erwachsener mit komplexen Bedürfnissen ein interprofessionelles Team aus Ärzten, Krankenpflegern, Sozialarbeitern und anderem Gesundheitspersonal in Zusammenarbeit mit Patienten und Pflegepartnern erfordert, um personenzentrierte Pflegepläne zu erstellen, die sich an evidenzbasierten geriatrischen Beurteilungen orientieren. Nur wenige Hausarztpraxen bieten diese Art der Versorgung an, aber Medicare ACOs und andere wertbasierte Versorgungsmodelle wie Medicare Advantage-Pläne sind gut positioniert, um Ärzte zu vernetzen und komplexe Patienten, ihre Betreuer und Pflegepartner zu unterstützen. ACOs sind Gruppen von Ärzten, die häufig in Gesundheitssystemen angesiedelt sind und sich an den Einsparungen beteiligen, wenn sie eine qualitativ hochwertige Pflege leisten. Im Gegensatz zu herkömmlichen leistungsabhängigen Zahlungsvereinbarungen belohnen die Zahlungsmodelle in ACOs eine effiziente, patientenorientierte Pflege, die auch wenig hilfreiche (und manchmal schädliche) institutionelle Pflege minimiert. ACOs sind bestrebt, die wirksame Versorgung ihrer Patienten mit komplexen Bedürfnissen zu optimieren, aber die besten Strategien sind unbekannt. ACO-Stakeholder, die mit uns an der Entwicklung dieses Vorschlags arbeiten, suchen nach wirksamen Ansätzen für die Versorgung ihrer älteren erwachsenen Patienten mit komplexen Bedürfnissen und berichten von der Bereitschaft, sich an kollaborativen Prozessen zu beteiligen, um alternative Versorgungsmodelle zu entwickeln. Medicare Advantage (oder Medicare Teil C) ist eine kapitulierte Form der wertorientierten Versorgung, deren Marktanteil unter Medicare-Leistungsempfängern schnell wächst.

Im Jahr 2011 wurden am 1. Januar 2011 die Annual Wellness Visits (AWVs) als Teil-B-Leistung von Medicare eingeführt. AWVs zielen darauf ab, routinemäßige geriatrische Beurteilungen in die Primärversorgung älterer Erwachsener zu integrieren, um einen personalisierten Präventionsplan (PPP) zu erstellen, der vom klinischen Personal der Primärversorgung mit dem Patienten besprochen wird. AWVs enthalten erforderliche Elemente, die von einem Gesundheitsdienstleister berücksichtigt werden müssen, der dann Gebühren für die Verwaltung dieser Dienste bei CMS einreicht. Allerdings gibt es große Unterschiede in der Herangehensweise an die Verwaltung des AWV (von persönlichen Interviews durch Ärzte und nichtärztliche Praktiker bis hin zum Ausfüllen durch den Patienten oder Betreuer vor dem Besuch mithilfe von Fragebögen zur Selbstauskunft). Während sich die Inanspruchnahme durch Ärzte beschleunigt hat, ist die Inanspruchnahme bei älteren Erwachsenen geringer, die aufgrund von Einkommen, Rasse und ethnischer Zugehörigkeit mit Ungleichheiten in der Versorgung konfrontiert sind. In den ACOs des Medicare Shared Savings Program (MSSP) erhielten im Jahr 2021 55 % der Begünstigten eine AWV. Doch unter den Erwachsenen im Alter von 75 bis 85 Jahren, die gleichzeitig Anspruch auf Medicaid und Medicare hatten, erhielten weniger als die Hälfte (42 %) eine AWV (Autorenanalyse der Medicare-Ansprüche Teil B des Institute for Accountable Care). Darüber hinaus sind bürobasierte AWVs nicht unbedingt auf bedürftige, komplexe ältere Erwachsene ausgerichtet, die eine differenziertere Aufmerksamkeit für ihr Lebensumfeld und ihre Langzeitpflegebedürfnisse benötigen. Nur wenige Interventionen haben sich mit der Untersuchung einer robusteren AWV befasst, die bei Patienten zu Hause durchgeführt und mit klaren Altenpflegepfaden verknüpft wird, um den biopsychosozialen Bedürfnissen dieser alternden Bevölkerung effektiver gerecht zu werden.

Das Geriatric Resources and Assessment for the Care of Elders (GRACE)-Programm bietet einen evidenzbasierten Ansatz zur Unterstützung der geriatrischen Beurteilung und Pflegeplanung für komplexe Patienten, die AWVs erhalten. GRACE ist ein protokolliertes interprofessionelles Co-Management-Modell, das entwickelt wurde, um die Patientenerfahrung in der Pflege zu verbessern, Patienten und Pflegekräften einen festen Ansprechpartner zu bieten, die Nutzungskosten zu senken und überlastete Erstversorger durch gemeinsames Management komplexer Patienten zu unterstützen. Der Pflegeplan wurde gemeinsam (einschließlich Patienten und pflegender Angehöriger) unter Verwendung der GRACE-Protokolle für häufige geriatrische Erkrankungen erstellt und enthält eine Checkliste, um einen standardisierten Pflegeansatz sicherzustellen. GRACE-Protokolle wurden auch in Zusammenarbeit mit Hausärzten entwickelt und behandeln 12 häufige geriatrische Erkrankungen, um die Grundversorgung zu unterstützen und zu ergänzen: vorausschauende Pflegeplanung, Gesundheitserhaltung, Medikamentenmanagement, Schwierigkeiten beim Gehen/Stürze, Unterernährung/Gewichtsverlust, Sehbehinderung, Hörverlust, Demenz, chronische Schmerzen, Harninkontinenz, Depression, Belastung des Pflegepersonals. Obwohl in einer randomisierten kontrollierten Studie bei Patienten mit hohem Risiko für eine Krankenhauseinweisung nachgewiesen wurde, dass GRACE die Qualität verbessert und die Kosten senkt, wurde GRACE im Gegensatz zur häufigeren Verwendung von AWVs von der Mehrheit der ACOs nicht übernommen.

Basierend auf unserer Hypothese, dass Patienten mit komplexen Bedürfnissen jährliche Wellnessbesuche und ein integriertes Programm für komplexes Pflegemanagement (d. h. AWVs + GRACE) benötigen, um bessere Gesundheitsergebnisse zu erzielen, und eine Zusage unserer vorgeschlagenen Studienpartner, zusätzliches Personal zur Unterstützung von AWV + GRACE zu finanzieren Bei der Pflegeerbringung planen die Forscher, die Intervention AWVs + GRACE zu untersuchen, wie sie durch die folgenden Komponenten definiert sind:

1. Die Ermittler werden einen gemeinschaftsorientierten Ansatz anwenden und gemeinsam eine optimale Implementierungsstrategie für die effektive Bereitstellung strukturierter AWVs im Vergleich zu AWVs mit GRACE-erweiterter Pflege (AWV GRACE) entwerfen. Der Input von Stakeholdern von klinischen Teams des Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN), klinischen Leitern und Community-Leitern sowie anderen Mitarbeitern des Gesundheitssystems wird die Bildung und den Betrieb von Implementierungsunterstützungsgemeinschaften, Implementierungscoaching und technische Unterstützung beeinflussen. Dieser Prozess wird spezifische Anpassungen dieser Implementierungsbereiche für bedürftige ältere Erwachsene innerhalb der Accountable Care Organization (ACO) und der von Medicare Advantage unterstützten Grundversorgungspraxen leiten.
2. Die Forscher werden bestehende ACO-Algorithmen zur Identifizierung älterer Erwachsener mit komplexen Bedürfnissen bewerten und bestimmen, welche Kriterien am besten für die Aufnahme in die Studie zum Screening und zur Einschreibung in zwei Hausarztpraxen innerhalb des VHAN für einen durchzuführenden Pilotversuch geeignet sind (siehe unten). Basierend auf den Eingaben unserer Stakeholder-Arbeitsgruppen werden die Forscher statistische Modelle und Überweisungswege erstellen, um ältere Bevölkerungsgruppen mit hohem Bedarf genauer zu identifizieren, unsere in Frage kommenden Bevölkerungsgruppen zu verfeinern und unsere Anforderungen an die Stichprobengröße zu bestätigen.
3. Die Forscher werden die Machbarkeit der Durchführung einer klinischen Vergleichsstudie zur Wirksamkeit von strukturiertem AWV allein im Vergleich zu AWV + GRACE in zwei Grundversorgungspraxen innerhalb des Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN) durch die Durchführung eines Pilotversuchs ermitteln. Ausgewiesene VHAN-Grundversorgungspraxen (N=2) werden randomisiert der Intervention (AWV GRACE) oder dem Kontrollarm (AWV) zugeteilt und das Praxispersonal wird geschult, um die zugewiesene Intervention gemäß Protokoll durchzuführen.