Årliga friskvårdsbesök kontra GRACE-förstärkta årliga friskvårdsbesök för äldre vuxna med höga behov - Fas 1 (SPIRE1)

I USA står 10 % av patienterna för hälften av sjukvårdskostnaderna. Många av dessa är äldre vuxna med komplexa hälso- och omsorgsbehov (kallas "äldre vuxna med komplexa behov"). De träffar en läkare i genomsnitt 9,6 gånger per år, 3 gånger oftare än äldre vuxna totalt. Patienter, vårdgivare/vårdpartners upplever vården som förvirrande och oorganiserad (utredarna kommer att referera till vårdgivare och vårdpartners omväxlande här, vilket återspeglar preferenser hos våra intressentgranskare). Kliniker inom primärvården och ansvariga vårdorganisationsledare (ACOs) står inför kritiska dilemman om hur man bäst tar hand om äldre vuxna med komplexa behov. Patientintressenter som ger feedback om föredragna vårdmodeller oroar sig för fragmenterad vård. Många föredrar också att vara hemma.

Bevis tyder på att optimal vård av äldre vuxna med komplexa behov involverar ett tvärprofessionellt team av läkare, sjuksköterskor, socialarbetare och annan vårdpersonal i samarbete med patienter och vårdpartners för att tillhandahålla personcentrerade vårdplaner, vägledda av evidensbaserade geriatriska bedömningar. Få primärvårdsmetoder tillhandahåller denna typ av vård, men Medicare ACOs och andra värdebaserade vårdmodeller som Medicare Advantage-planer är väl positionerade för att länka kliniker och ge stöd till komplexa patienter, deras vårdgivare och vårdpartners. ACO:er är grupper av läkare, ofta inhysta i sjukvårdssystem, som delar på besparingar om de levererar vård av hög kvalitet. Till skillnad från traditionella avgifts-för-tjänst-betalningsarrangemang belönar betalningsmodellerna i ACOs effektiv, patientcentrerad vård som också minimerar ohjälpsam (och ibland skadlig) institutionell vård. ACO:er är ivriga att optimera effektiv vård för sina patienter med komplexa behov, men de bästa strategierna är okända. ACO-intressenter som arbetar med oss ​​i utvecklingen av detta förslag söker effektiva tillvägagångssätt för att ta hand om sina äldre vuxna patienter med komplexa behov och rapporterar beredskap att engagera sig i samarbetsprocesser för att utveckla alternativa vårdmodeller. Medicare Advantage (eller Medicare Part C) är en form av värdebaserad vård som snabbt växer i marknadsandel bland Medicare-bidragsmottagare.

År 2011 introducerades årliga friskvårdsbesök (AWVs) som en Medicare Part B-förmån den 1 januari 2011. AWVs strävar efter att införliva rutinmässiga geriatriska bedömningar i primärvården för äldre vuxna för att ta fram en personlig förebyggande plan (PPP) som ska granskas med patienten av primärvårdens kliniska personal. AWVs har nödvändiga element som måste åtgärdas av en vårdgivare, som sedan lämnar in avgifter till CMS för administrationen av dessa tjänster. Det finns dock stor variation i tillvägagångssättet för administrering av AWV (som sträcker sig från personliga intervjuer av läkare och icke-läkare till att patienten eller vårdgivaren fyller i innan besöket använder självrapporteringsfrågeformulär. Även om upptaget av läkare har accelererat, är upptaget lägre för fler äldre vuxna som möter skillnader i vården på grund av inkomst, ras och etnicitet. I Medicare Shared Savings Program (MSSP) ACOs fick 55 % av förmånstagarna en AWV 2021. Men bland vuxna 75-85 år gamla som var dubbelt berättigade till Medicaid och Medicare, fick färre än hälften (42%) en AWV (författarnas analys av Institute for Accountable Care Medicare Part B-påståenden). Dessutom är kontorsbaserade AWV inte nödvändigtvis inriktade på komplexa äldre vuxna med höga behov, som kräver mer nyanserad uppmärksamhet på deras livsmiljö och longitudinella vårdbehov. Få interventioner har genomfört studien av en mer robust AWV utförd i patienternas hem och kopplad till tydliga geriatriska vårdvägar i ett försök att mer effektivt navigera i de biopsykosociala behoven hos denna åldrande befolkning.

Programmet Geriatric Resources and Assessment for the Care of Elders (GRACE) erbjuder ett evidensbaserat tillvägagångssätt för att stödja geriatrisk bedömning och vårdplanering för komplexa patienter som får AWV. GRACE är en protokolliserad interprofessionell samhanteringsmodell som utvecklats för att förbättra patientupplevelsen av vården, ge patienter och vårdgivare en utsedd kontaktpunkt, minska användningskostnaderna och stödja överbelastade primärvårdsgivare genom att samhantera komplexa patienter. Vårdplanen byggdes upp i samarbete (inklusive patienter och familjevårdare) med hjälp av GRACE-protokoll för vanliga geriatriska tillstånd och tillhandahåller en checklista för att säkerställa ett standardiserat tillvägagångssätt för vården. GRACE-protokoll har också utvecklats i samarbete med primärvårdsläkare och behandlar 12 vanliga geriatriska tillstånd för att stödja och komplettera primärvården: förhandsplanering, hälsovård, medicinhantering, svårigheter att gå/falla, undernäring/viktminskning, synnedsättning, hörselnedsättning, demens, kronisk smärta, urininkontinens, depression, vårdgivarbörda. Även om GRACE har visats i en randomiserad kontrollerad studie bland patienter med hög risk för sjukhusvistelse för att förbättra kvaliteten och sänka kostnaderna, har GRACE inte antagits av majoriteten av ACOs, i motsats till den vanligare användningen av AWV.

Baserat på vår hypotes att patienter med komplexa behov kräver årliga hälsobesök och ett integrerat program för komplex vårdhantering (d.v.s. AWVs + GRACE) för att uppnå förbättrade hälsoresultat och ett åtagande från våra föreslagna studiepartner att finansiera ytterligare personal för att stödja AWV + GRACE vård, planerar utredarna att studera interventionens AWVs + GRACE som definieras av följande komponenter:

1. Utredarna kommer att tillämpa ett samhällsengagerat tillvägagångssätt och samdesigna en optimal implementeringsstrategi för att effektivt leverera strukturerade AWVs vs AWVs med GRACE-augmented care (AWV GRACE). Intressenternas input från Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN) kliniska team, kliniska och community leads och andra hälsosystemsamarbetare kommer att informera om bildandet och driften av implementeringsstödsgemenskaper, implementeringscoachning och teknisk assistans. Denna process kommer att vägleda specifika anpassningar av dessa implementeringsdomäner för äldre vuxna med höga behov inom ansvarig vårdorganisation (ACO) och Medicare Advantage-stödda primärvårdsmetoder.
2. Utredarna kommer att utvärdera befintliga ACO-algoritmer för att identifiera äldre vuxna med komplexa behov och bestämma vilka kriterier som är mest lämpliga för att inkluderas i studien för screening och inskrivning vid två primärvårdskliniker inom VHAN för ett pilotförsök som ska utföras (diskuteras nedan). Baserat på input från våra intressentarbetsgrupper kommer utredarna att bygga statistiska modeller och remissvägar för att mer exakt identifiera äldre vuxna populationer med höga behov och förfina våra kvalificerade populationer och bekräfta våra krav på urvalsstorlek.
3. Utredarna kommer att fastställa genomförbarheten av att genomföra en klinisk jämförande effektivitetsprövning av enbart strukturerad AWV kontra AWV + GRACE vid två primärvårdsmetoder inom Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN) genom att genomföra en pilotstudie. Utsedda VHAN primärvårdsmetoder (N=2) kommer att randomiseras till interventionen (AWV GRACE) eller kontrollarmen (AWV) och praktikpersonalen kommer att utbildas för att leverera den tilldelade interventionen enligt protokoll.