Årlige wellnessbesøg vs GRACE-augmented årlige wellnessbesøg for ældre voksne med høje behov - fase 1 (SPIRE1)

I USA står 10 % af patienterne for halvdelen af ​​sundhedsudgifterne. Mange af disse er ældre voksne med komplekse sundhedsmæssige og sociale behov (omtalt som "ældre voksne med komplekse behov"). De ser i gennemsnit en læge 9,6 gange om året, 3 gange oftere end ældre voksne generelt. Patienter, plejere/plejepartnere oplever pleje som forvirrende og uorganiseret (efterforskerne vil referere til plejere og plejepartnere i flæng her, hvilket afspejler præferencer hos vores interessentbedømmere). Klinikere i primærplejepraksis og ansvarlige plejeorganisationsledere (ACO'er) står over for kritiske dilemmaer om, hvordan man bedst plejer ældre voksne med komplekse behov. Patientinteressenter, der giver feedback om foretrukne plejemodeller, bekymrer sig om fragmenteret pleje. Mange foretrækker også at være hjemme.

Beviser tyder på, at optimal pleje af ældre voksne med komplekse behov involverer et tværprofessionelt team af læger, sygeplejersker, socialrådgivere og andet sundhedspersonale i samarbejde med patienter og plejepartnere for at levere personcentrerede plejeplaner, styret af evidensbaserede geriatriske vurderinger. Få primærplejepraksis giver denne type pleje, men Medicare ACO'er og andre værdibaserede plejemodeller såsom Medicare Advantage-planer er godt positioneret til at forbinde klinikere og yde støtte til komplekse patienter, deres plejere og plejepartnere. ACO'er er grupper af klinikere, ofte anbragt i sundhedssystemer, som deler i besparelser, hvis de leverer pleje af høj kvalitet. I modsætning til traditionelle gebyr-for-service-betalingsordninger, belønner betalingsmodellerne i ACO'er effektiv, patientcentreret pleje, der også minimerer uhensigtsmæssig (og nogle gange skadelig) institutionel pleje. ACO'er er ivrige efter at optimere effektiv pleje til deres patienter med komplekse behov, men de bedste strategier er ukendte. ACO-interessenter, der arbejder med os i udviklingen af ​​dette forslag, søger effektive tilgange til pleje af deres ældre voksne patienter med komplekse behov og rapporterer, at de er parate til at indgå i samarbejdsprocesser for at udvikle alternative plejemodeller. Medicare Advantage (eller Medicare Part C) er en form for værdibaseret pleje, som hurtigt vokser i markedsandel blandt Medicare-modtagere.

I 2011 blev årlige wellnessbesøg (AWV'er) introduceret som en Medicare Part B-ydelse den 1. januar 2011. AWV'er søger at inkorporere rutinemæssige geriatriske vurderinger i primærpleje hos ældre voksne for at udarbejde en personlig forebyggende plan (PPP), som skal gennemgås med patienten af ​​det kliniske personale i primærplejen. AWV'er har nødvendige elementer, som skal behandles af en sundhedsudbyder, som derefter indgiver gebyrer til CMS for administrationen af ​​disse tjenester. Der er dog stor variation i tilgangen til administration af AWV (lige fra personlige interviews af læger og ikke-læger til udfyldelse af patienten eller omsorgspersonen før besøget ved hjælp af selvrapporteringsspørgeskemaer. Mens optagelsen fra klinikere er accelereret, er optagelsen lavere for flere ældre voksne, som står over for forskelle i pleje på grund af indkomst, race og etnicitet. I Medicare Shared Savings Program (MSSP) ACO'er modtog 55 % af modtagerne en AWV i 2021. Alligevel modtog færre end halvdelen (42%) en AWV (forfatternes analyse af Institute for Accountable Care Medicare Part B-krav). Derudover er kontorbaserede AWV'er ikke nødvendigvis orienteret til komplekse ældre voksne med stort behov, som kræver mere nuanceret opmærksomhed på deres livsmiljø og langsgående plejebehov. Få interventioner har forfulgt undersøgelsen af ​​en mere robust AWV udført i patienters hjem og knyttet til klare geriatriske plejeveje i et forsøg på mere effektivt at navigere i de biopsykosociale behov hos denne aldrende befolkning.

Programmet Geriatric Resources and Assessment for the Care of Elders (GRACE) tilbyder en evidensbaseret tilgang til støtte for geriatrisk vurdering og plejeplanlægning for komplekse patienter, der modtager AWV'er. GRACE er en protokoliseret tværprofessionel co-management model, der blev udviklet til at forbedre patientoplevelsen af ​​pleje, give patienter og plejere et udpeget kontaktpunkt, reducere udnyttelsesomkostninger og støtte overbebyrdede primære udbydere ved at co-manage komplekse patienter. Plejeplanen blev bygget i samarbejde (inklusive patienter og pårørende) ved hjælp af GRACE-protokoller til almindelige geriatriske tilstande og giver en tjekliste for at sikre en standardiseret tilgang til pleje. GRACE-protokoller blev også udviklet i samarbejde med læger i primærplejen og behandler 12 almindelige geriatriske tilstande for at understøtte og supplere primærpleje: forudgående plejeplanlægning, sundhedsvedligeholdelse, medicinhåndtering, gangbesvær/fald, fejlernæring/vægttab, synsnedsættelse, høretab, demens, kroniske smerter, urininkontinens, depression, omsorgsbyrde. Selvom GRACE er blevet påvist i et randomiseret kontrolleret forsøg blandt patienter med høj risiko for hospitalsbehandling for at forbedre kvaliteten og reducere omkostningerne, er GRACE ikke blevet vedtaget af størstedelen af ​​ACO'er, i modsætning til den mere almindelige brug af AWV'er.

Baseret på vores hypotese om, at patienter med komplekse behov kræver årlige wellnessbesøg og et integreret program for kompleks plejebehandling (dvs. AWV'er + GRACE) for at opnå forbedrede sundhedsresultater og en forpligtelse fra vores foreslåede undersøgelsespartnere til at finansiere yderligere personale til at støtte AWV + GRACE plejelevering planlægger efterforskerne at studere interventions-AWV'erne + GRACE som defineret af følgende komponenter:

1. Efterforskerne vil anvende en samfundsengageret tilgang og co-designe en optimal implementeringsstrategi for effektivt at levere strukturerede AWV'er vs. AWV'er med GRACE-augmented care (AWV GRACE). Interessenternes input fra Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN) kliniske teams, kliniske og community leads og andre sundhedssystem-samarbejdspartnere vil informere dannelsen og driften af ​​implementeringsstøttefællesskaber, implementeringscoaching og teknisk assistance. Denne proces vil guide specifikke tilpasninger af disse implementeringsdomæner for ældre voksne med stort behov inden for ansvarlig plejeorganisation (ACO) og Medicare Advantage-støttet primærpleje.
2. Efterforskerne vil vurdere eksisterende ACO-algoritmer til identifikation af ældre voksne med komplekse behov og bestemme, hvilke kriterier der er mest passende for inkludering i undersøgelsen til screening og tilmelding til to primære plejepraksiser inden for VHAN for et pilotforsøg, der skal udføres (diskuteret nedenfor). Baseret på input fra vores interessentarbejdsgrupper vil efterforskerne bygge statistiske modeller og henvisningsveje for mere præcist at identificere ældre voksne populationer med stort behov og forfine vores kvalificerede populationer og bekræfte vores stikprøvestørrelseskrav.
3. Efterforskerne vil bestemme gennemførligheden af ​​at udføre et klinisk sammenlignende effektivitetsforsøg af struktureret AWV alene vs. AWV + GRACE ved to primære plejepraksiser inden for Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN) ved at udføre et pilotforsøg. Udpegede VHAN-primærplejepraksis (N=2) vil blive randomiseret til interventionen (AWV GRACE) eller kontrolarmen (AWV), og praksispersonale vil blive trænet i at levere den tildelte intervention pr. protokol.