Årlige velværebesøk vs GRACE-utvidede årlige velværebesøk for eldre voksne med høye behov - Fase 1 (SPIRE1)

I USA står 10 % av pasientene for halvparten av helsekostnadene. Mange av disse er eldre voksne med komplekse helse- og sosialbehov (omtalt som «eldre voksne med sammensatte behov»). De oppsøker lege i gjennomsnitt 9,6 ganger per år, 3 ganger oftere enn eldre voksne totalt sett. Pasienter, omsorgspersoner/pleiepartnere opplever omsorg som forvirrende og uorganisert (etterforskerne vil referere til omsorgspersoner og omsorgspartnere om hverandre her, noe som gjenspeiler preferanser til våre interessentbedømmere). Klinikere i primærhelsetjenesten og ansvarlige omsorgsorganisasjonsledere (ACOs) står overfor kritiske dilemmaer om hvordan de best kan ta vare på eldre voksne med komplekse behov. Pasientinteressenter som gir tilbakemelding på foretrukne omsorgsmodeller bekymrer seg for fragmentert omsorg. Mange foretrekker også å være hjemme.

Bevis tyder på at optimal omsorg for eldre voksne med komplekse behov involverer et tverrprofesjonelt team av leger, sykepleiere, sosialarbeidere og annet helsepersonell i samarbeid med pasienter og omsorgspartnere for å gi personsentrerte omsorgsplaner, veiledet av evidensbaserte geriatriske vurderinger. Få praksiser i primærhelsetjenesten gir denne typen omsorg, men Medicare ACO-er og andre verdibaserte omsorgsmodeller som Medicare Advantage-planer er godt posisjonert for å knytte klinikere og gi støtte til komplekse pasienter, deres omsorgspersoner og omsorgspartnere. ACO-er er grupper av klinikere, ofte innlosjert i helsevesen, som deler i besparelser hvis de leverer omsorg av høy kvalitet. I motsetning til tradisjonelle gebyr-for-tjeneste-betalingsordninger, belønner betalingsmodellene i ACOs effektiv, pasientsentrert behandling som også minimerer uhjelpsom (og noen ganger skadelig) institusjonspleie. ACO-er er ivrige etter å optimalisere effektiv omsorg for sine pasienter med komplekse behov, men de beste strategiene er ukjente. ACO-interessenter som jobber med oss ​​i utviklingen av dette forslaget, søker effektive tilnærminger for å ta vare på sine eldre voksne pasienter med komplekse behov og rapporterer at de er klare til å delta i samarbeidsprosesser for å utvikle alternative omsorgsmodeller. Medicare Advantage (eller Medicare Part C) er en form for verdibasert omsorg, som raskt øker i markedsandel blant Medicare-mottakere.

I 2011 ble årlige velværebesøk (AWVs) introdusert som en Medicare Part B-fordel 1. januar 2011. AWVs søker å innlemme rutinemessige geriatriske vurderinger i primærhelsetjenesten for eldre voksne for å lage en personlig forebyggende plan (PPP) som skal gjennomgås med pasienten av klinisk personale i primærhelsetjenesten. AWV-er har nødvendige elementer som må adresseres av en helseleverandør, som deretter sender inn kostnader til CMS for administrasjon av disse tjenestene. Det er imidlertid stor variasjon i tilnærmingen til administrering av AWV (alt fra personlige intervjuer av lege og ikke-lege utøvere til utfylling av pasienten eller omsorgspersonen før besøket ved hjelp av selvrapporteringsspørreskjemaer. Mens opptaket av klinikere har akselerert, er opptaket lavere for flere eldre voksne som møter forskjeller i omsorg på grunn av inntekt, rase og etnisitet. I Medicare Shared Savings Program (MSSP) ACOer mottok 55 % av mottakerne en AWV i 2021. Likevel blant voksne 75-85 år gamle som var dobbelt kvalifisert for Medicaid og Medicare, mottok færre enn halvparten (42%) en AWV (forfatterens analyse av Institute for Accountable Care Medicare Part B-krav). I tillegg er kontorbaserte AWV-er ikke nødvendigvis orientert mot komplekse eldre voksne med høye behov, som garanterer mer nyansert oppmerksomhet til deres bomiljø og langsgående omsorgsbehov. Få intervensjoner har forfulgt studiet av en mer robust AWV utført i pasientens hjem og knyttet til klare geriatriske behandlingsveier i et forsøk på å mer effektivt navigere i de biopsykososiale behovene til denne aldrende befolkningen.

Programmet Geriatric Resources and Assessment for the Care of Elders (GRACE) tilbyr en evidensbasert tilnærming for å støtte geriatrisk vurdering og omsorgsplanlegging for komplekse pasienter som mottar AWVs. GRACE er en protokollisert tverrprofesjonell co-management modell som ble utviklet for å forbedre pasientopplevelsen av omsorg, gi pasienter og omsorgspersoner et utpekt kontaktpunkt, redusere brukskostnader og støtte overbelastede primærhelsepersonell ved å co-administrere komplekse pasienter. Pleieplanen ble laget i samarbeid (inkludert pasienter og pårørende) ved å bruke GRACE-protokoller for vanlige geriatriske tilstander og gir en sjekkliste for å sikre en standardisert tilnærming til omsorg. GRACE-protokoller ble også utviklet i samarbeid med primærleger og adresserer 12 vanlige geriatriske tilstander for å støtte og utfylle primærhelsetjenesten: forhåndsplanlegging av omsorg, helsevedlikehold, medisinbehandling, vansker med å gå/fall, underernæring/vekttap, synshemming, hørselstap, demens, kroniske smerter, urininkontinens, depresjon, omsorgsbyrde. Selv om GRACE har blitt demonstrert i en randomisert kontrollert studie blant pasienter med høy risiko for sykehus for å forbedre kvaliteten og redusere kostnadene, har ikke GRACE blitt tatt i bruk av flertallet av ACO-er, i motsetning til den mer vanlige bruken av AWV-er.

Basert på vår hypotese om at pasienter med komplekse behov krever årlige velværebesøk og et integrert program for kompleks omsorgsbehandling (dvs. AWVs + GRACE) for å oppnå forbedrede helseresultater og en forpliktelse fra våre foreslåtte studiepartnere om å finansiere ytterligere personell for å støtte AWV + GRACE behandling, planlegger etterforskerne å studere intervensjons-AWVs + GRACE som definert av følgende komponenter:

1. Etterforskerne vil bruke en samfunnsengasjert tilnærming og co-designe en optimal implementeringsstrategi for effektivt å levere strukturerte AWVs vs. AWVs med GRACE-augmented care (AWV GRACE). Innspill fra interessenter fra Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN) kliniske team, kliniske og fellesskapsledere og andre helsesystemsamarbeidspartnere vil informere om dannelsen og driften av implementeringsstøttesamfunn, implementeringsveiledning og teknisk assistanse. Denne prosessen vil veilede spesifikke tilpasninger av disse implementeringsdomenene for eldre voksne med høye behov innenfor ansvarlig omsorgsorganisasjon (ACO) og Medicare Advantage-støttet primærhelsetjeneste.
2. Etterforskerne vil vurdere eksisterende ACO-algoritmer for å identifisere eldre voksne med komplekse behov og bestemme hvilke kriterier som er mest hensiktsmessige for inkludering i studien for screening og innmelding ved to primærhelsetjenestepraksis innen VHAN for en pilotforsøk som skal utføres (diskutert nedenfor). Basert på innspill fra våre interessentarbeidsgrupper, vil etterforskerne bygge statistiske modeller og henvisningsveier for mer nøyaktig å identifisere eldre voksne populasjoner med stort behov og avgrense våre kvalifiserte populasjoner og bekrefte våre krav til prøvestørrelse.
3. Etterforskerne vil avgjøre muligheten for å gjennomføre en klinisk sammenlignende effektivitetsstudie av strukturert AWV alene vs. AWV + GRACE ved to primærpleiepraksiser i Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN) ved å gjennomføre en pilotforsøk. Utpekte VHAN primærhelsetjenesten (N=2) vil bli randomisert til intervensjonen (AWV GRACE) eller kontrollarmen (AWV), og praksispersonell vil bli opplært til å levere den tildelte intervensjonen per protokoll.