Éves wellness-látogatások vs GRACE-bővített éves wellness-látogatások magas szükségletű idősebb felnőttek számára – 1. fázis (SPIRE1)

Az Egyesült Államokban a betegek 10%-a az egészségügyi költségek felét teszi ki. Közülük sok idős felnőtt összetett egészségügyi és szociális szükségletekkel (a továbbiakban: „összetett szükségletekkel rendelkező idős felnőttek”). Évente átlagosan 9,6 alkalommal fordulnak orvoshoz, háromszor gyakrabban, mint az idősebb felnőttek. A betegek, gondozók/gondozó partnerek az ellátást zavarosnak és szervezetlennek élik meg (a vizsgálók itt felváltva hivatkoznak a gondozókra és a gondozási partnerekre, tükrözve az érintettek véleményezőink preferenciáit). Az alapellátásban dolgozó klinikusok és az elszámoltatható gondozási szervezetek vezetői (ACO-k) kritikus dilemmákkal szembesülnek azzal kapcsolatban, hogyan lehet a legjobban ellátni az összetett szükségletekkel rendelkező idősebb felnőtteket. Az előnyben részesített ellátási modellekről visszajelzést adó betegek érdekelt felei aggódnak a széttagolt ellátás miatt. Sokan inkább otthon szeretnek lenni.

A bizonyítékok azt sugallják, hogy a komplex szükségletekkel rendelkező idősebb felnőttek optimális ellátása orvosok, ápolók, szociális munkások és egyéb egészségügyi dolgozók szakmaközi csapatát foglalja magában a betegekkel és gondozási partnerekkel együttműködve, hogy személyközpontú gondozási terveket készítsenek, bizonyítékokon alapuló geriátriai értékelések alapján. Kevés alapellátási praxis nyújt ilyen típusú ellátást, de a Medicare ACO-k és más értékalapú ellátási modellek, például a Medicare Advantage tervek jó helyzetben vannak ahhoz, hogy összekapcsolják a klinikusokat, és támogatást nyújtsanak az összetett betegek, gondozóik és gondozási partnereik számára. Az ACO-k klinikusok csoportjai, amelyek gyakran az egészségügyi rendszerekben vannak elhelyezve, és megtakarításokon osztoznak, ha magas színvonalú ellátást nyújtanak. A hagyományos díjfizetési rendszertől eltérően az ACO-k fizetési modelljei a hatékony, betegközpontú ellátást jutalmazzák, amely minimalizálja a nem hasznos (és néha káros) intézményi ellátást is. Az ACO-k szívesen optimalizálják komplex szükségletekkel rendelkező pácienseik hatékony ellátását, de a legjobb stratégiák nem ismertek. A javaslat kidolgozásában velünk együttműködő ACO érdekelt felek hatékony megközelítéseket keresnek összetett szükségletekkel rendelkező idősebb felnőtt pácienseik ellátására, és arról számolnak be, hogy készek együttműködni az alternatív ellátási modellek kidolgozása érdekében. A Medicare Advantage (vagy a Medicare C rész) az értékalapú ellátás egy tőkehiányos formája, amelynek piaci részesedése gyorsan növekszik a Medicare kedvezményezettjei körében.

2011-ben 2011. január 1-jén bevezették az éves wellness-látogatásokat (AWV), mint a Medicare B. része szerinti ellátást. Az AWV-k arra törekszenek, hogy a rutin geriátriai értékeléseket beépítsék az idősebb felnőttek alapellátási gyakorlatába, hogy személyre szabott megelőzési tervet (PPP) készítsenek, amelyet az alapellátás klinikai személyzete felülvizsgáljon a pácienssel. Az AWV-k olyan szükséges elemeket tartalmaznak, amelyekkel egy egészségügyi szolgáltatónak kell foglalkoznia, aki ezután díjat számít fel a CMS-nek e szolgáltatások adminisztrációjáért. Az AWV beadásának megközelítésében azonban nagy eltérések mutatkoznak (az orvosok és nem orvosok által végzett személyes interjúktól egészen a páciens vagy gondozó által a látogatás előtt végzett önbeszámolós kérdőívek segítségével történő kitöltéséig). Míg a klinikusok igénybevétele felgyorsult, több idős felnőtt esetében alacsonyabb a felvételi arány, akiknél a jövedelem, a faj és az etnikai hovatartozás miatt különbségek vannak az ellátásban. A Medicare Shared Savings Program (MSSP) ACO-kban a kedvezményezettek 55%-a kapott AWV-t 2021-ben. A 75-85 éves felnőttek körében azonban, akik kettős jogosultsággal rendelkeztek Medicaid és Medicare programra, kevesebb mint a fele (42%) kapott AWV-t (az Institute for Accountable Care Medicare B. rész állításainak szerzői elemzése). Ezenkívül az irodai AWV-k nem feltétlenül a nagy igényű, összetett idősebb felnőttekre irányulnak, akik árnyaltabb figyelmet igényelnek lakókörnyezetükre és hosszanti gondozási szükségleteikre. Kevés beavatkozás folytatta a betegek otthonában elvégzett robusztusabb AWV tanulmányozását, amely egyértelmű geriátriai ellátási útvonalakhoz kapcsolódik, annak érdekében, hogy hatékonyabban tudja kezelni az idősödő népesség biopszichoszociális szükségleteit.

A Geriatric Resources and Assessment for the Care of Elders (GRACE) program bizonyítékokon alapuló megközelítést kínál a geriátriai értékelés és az ellátás tervezésének támogatására az AWV-t kapó komplex betegek számára. A GRACE egy protokollizált interprofesszionális társ-menedzsment modell, amelyet a betegek ellátási élményének javítására, a betegek és gondozók számára kijelölt kapcsolattartási pont biztosítására, az igénybevételi költségek csökkentésére, valamint a túlterhelt alapellátók támogatására fejlesztettek ki a komplex betegek közös kezelésével. A gondozási tervet közösen (beleértve a betegeket és a családgondozókat is) a GRACE protokollok felhasználásával készítették el a gyakori időskori állapotok kezelésére, és egy ellenőrző listát tartalmaz az ellátás szabványos megközelítésének biztosításához. A GRACE protokollokat az alapellátásban dolgozó orvosokkal együttműködve fejlesztették ki, és 12 gyakori időskori állapottal foglalkoznak az alapellátás támogatására és kiegészítésére: előzetes gondozás tervezés, egészségmegőrzés, gyógyszeres kezelés, járási nehézségek/esések, alultápláltság/fogyás, látáskárosodás, halláscsökkenés, demencia, krónikus fájdalom, vizelet inkontinencia, depresszió, gondozói teher. Annak ellenére, hogy a GRACE-t egy randomizált, ellenőrzött vizsgálatban kimutatták olyan betegek körében, akiknél magas a kórházi kezelés kockázata, javítja a minőséget és csökkenti a költségeket, az ACO-k többsége nem alkalmazta a GRACE-t, ellentétben az AWV-k gyakoribb használatával.

Hipotézisünk alapján, miszerint a komplex szükségletekkel rendelkező betegeknek éves wellness látogatásra és komplex ellátásmenedzsment integrált programjára (azaz AWV-k + GRACE-ra) van szükségük a jobb egészségügyi eredmények elérése érdekében, valamint a javasolt vizsgálati partnereink kötelezettségvállalása az AWV + GRACE támogatására további személyzet finanszírozására. az ellátás nyújtása során a vizsgálók azt tervezik, hogy tanulmányozzák az AWV + GRACE beavatkozást a következő összetevők szerint:

1. A nyomozók a közösség által érintett megközelítést alkalmazzák, és közösen megtervezik az optimális megvalósítási stratégiát a strukturált AWV-k és a GRACE-bővített ellátással (AWV GRACE) történő AWV-k hatékony megvalósításához. A Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN) klinikai csapataitól, a klinikai és közösségi vezetőktől és az egészségügyi rendszer egyéb együttműködőitől származó érdekelt felek hozzájárulása tájékoztatni fogja a megvalósítást támogató közösségek kialakítását és működését, a végrehajtási coachingot és a technikai segítségnyújtást. Ez a folyamat iránymutatást ad ezeknek a megvalósítási területeknek a speciális adaptációjában a nagy szükségletű idősebb felnőttek számára az elszámoltatható gondozási szervezeten (ACO) és a Medicare Advantage által támogatott alapellátási gyakorlatokon belül.
2. A vizsgálók felmérik a meglévő ACO algoritmusokat az összetett szükségletekkel rendelkező idősebb felnőttek azonosítására, és meghatározzák, hogy mely kritériumok a legmegfelelőbbek a vizsgálatba való felvételhez a VHAN-on belüli két alapellátási praxisban egy kísérleti kísérlet elvégzéséhez (lásd alább). Az érdekelt felek munkacsoportjainktól származó információk alapján a vizsgálók statisztikai modelleket és ajánlási útvonalakat építenek fel a nagy igényű idősebb felnőtt populációk pontosabb azonosítása, valamint a jogosult populációk pontosítása és a mintanagyság követelményeinek megerősítése érdekében.
3. A vizsgálók egy kísérleti kísérlet lefolytatásával meghatározzák a strukturált AWV önmagában és az AWV + GRACE klinikai összehasonlító hatékonysági vizsgálatának megvalósíthatóságát a Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN) két alapellátási praxisában. A kijelölt VHAN alapellátási praxisokat (N=2) véletlenszerűen besorolják a beavatkozáshoz (AWV GRACE) vagy a kontroll karhoz (AWV), és a praxis személyzetét kiképezik a kijelölt beavatkozás elvégzésére protokollonként.