Visites de bien-être annuelles vs visites de bien-être annuelles augmentées par GRACE pour les personnes âgées ayant des besoins élevés - Phase 1 (SPIRE1)

Aux États-Unis, 10 % des patients représentent la moitié des coûts des soins de santé. Beaucoup d’entre eux sont des personnes âgées ayant des besoins complexes en matière de santé et de services sociaux (appelées « personnes âgées ayant des besoins complexes »). Ils consultent un médecin en moyenne 9,6 fois par an, soit 3 fois plus souvent que l'ensemble des personnes âgées. Les patients, les soignants/partenaires de soins ressentent les soins comme déroutants et désorganisés (les enquêteurs feront référence ici de manière interchangeable aux soignants et aux partenaires de soins, reflétant les préférences de nos évaluateurs parties prenantes). Les cliniciens des cabinets de soins primaires et les dirigeants d’organisations de soins responsables (ACO) sont confrontés à des dilemmes critiques quant à la meilleure façon de prendre soin des personnes âgées ayant des besoins complexes. Les patients qui fournissent des commentaires sur les modèles de soins préférés s’inquiètent de la fragmentation des soins. Beaucoup préfèrent également rester à la maison.

Les données suggèrent que les soins optimaux aux personnes âgées ayant des besoins complexes impliquent une équipe interprofessionnelle de médecins, d'infirmières, de travailleurs sociaux et d'autres membres du personnel de santé en partenariat avec les patients et les partenaires de soins pour fournir des plans de soins centrés sur la personne, guidés par des évaluations gériatriques fondées sur des données probantes. Peu de cabinets de soins primaires proposent ce type de soins, mais les ACO Medicare et d'autres modèles de soins basés sur la valeur, tels que les plans Medicare Advantage, sont bien placés pour relier les cliniciens et fournir un soutien aux patients complexes, à leurs soignants et partenaires de soins. Les ACO sont des groupes de cliniciens, souvent hébergés dans des systèmes de santé, qui partagent les économies réalisées s'ils prodiguent des soins de haute qualité. Contrairement aux modalités traditionnelles de paiement à l’acte, les modèles de paiement des ACO récompensent des soins efficaces et centrés sur le patient qui minimisent également les soins institutionnels inutiles (et parfois nuisibles). Les ACO sont désireux d’optimiser les soins efficaces pour leurs patients ayant des besoins complexes, mais les meilleures stratégies sont inconnues. Les parties prenantes de l'ACO qui travaillent avec nous dans l'élaboration de cette proposition recherchent des approches efficaces pour soigner leurs patients adultes âgés ayant des besoins complexes et se déclarent prêtes à s'engager dans des processus de collaboration pour développer des modèles de soins alternatifs. Medicare Advantage (ou Medicare Part C) est une forme de soins basés sur la valeur, dont la part de marché parmi les bénéficiaires de Medicare augmente rapidement.

En 2011, les visites annuelles de bien-être (AWV) ont été introduites en tant que prestation Medicare Part B le 1er janvier 2011. Les AWV cherchent à intégrer des évaluations gériatriques de routine dans les pratiques de soins primaires des personnes âgées pour produire un plan préventif personnalisé (PPP) qui sera examiné avec le patient par le personnel clinique des soins primaires. Les AWV ont des éléments requis qui doivent être traités par un prestataire de santé, qui dépose ensuite des frais auprès du CMS pour l'administration de ces services. Cependant, il existe de grandes variations dans l'approche d'administration de l'AWV (allant des entretiens en personne avec des médecins et des praticiens non médecins jusqu'à la réalisation par le patient ou le soignant avant la visite à l'aide de questionnaires d'auto-évaluation. Bien que l'adoption par les cliniciens se soit accélérée, elle est plus faible chez les personnes âgées qui sont confrontées à des disparités en matière de soins en raison du revenu, de la race et de l'origine ethnique. Dans les ACO du programme d’épargne partagée Medicare (MSSP), 55 % des bénéficiaires ont reçu un AWV en 2021. Pourtant, parmi les adultes âgés de 75 à 85 ans qui étaient doublement éligibles à Medicaid et Medicare, moins de la moitié (42 %) ont reçu un AWV (analyse des auteurs des réclamations de l'Institute for Accountable Care Medicare Part B). De plus, les AWV en cabinet ne sont pas nécessairement orientés vers les personnes âgées complexes et ayant des besoins élevés, qui méritent une attention plus nuancée à leur environnement de vie et à leurs besoins en matière de soins longitudinaux. Peu d'interventions ont poursuivi l'étude d'un AWV plus robuste mené au domicile des patients et lié à des parcours de soins gériatriques clairs dans le but de répondre plus efficacement aux besoins biopsychosociaux de cette population vieillissante.

Le programme GRACE (Ressources gériatriques et évaluation pour les soins aux aînés) propose une approche fondée sur des données probantes pour soutenir l'évaluation gériatrique et la planification des soins pour les patients complexes recevant des AWV. GRACE est un modèle de cogestion interprofessionnelle protocolisé qui a été développé pour améliorer l'expérience de soins des patients, fournir aux patients et aux soignants un point de contact désigné, réduire les coûts d'utilisation et soutenir les prestataires de soins primaires surchargés en co-gérant les patients complexes. Le plan de soins a été élaboré en collaboration (y compris les patients et les soignants familiaux) à l'aide des protocoles GRACE pour les affections gériatriques courantes et fournit une liste de contrôle pour garantir une approche standardisée des soins. Les protocoles GRACE ont également été développés en partenariat avec des médecins de soins primaires et abordent 12 affections gériatriques courantes pour soutenir et compléter les soins primaires : planification préalable des soins, maintien de la santé, gestion des médicaments, difficultés à marcher/chutes, malnutrition/perte de poids, déficience visuelle, perte auditive, démence, douleur chronique, incontinence urinaire, dépression, fardeau des soignants. Même s'il a été démontré dans un essai contrôlé randomisé auprès de patients à haut risque d'hospitalisation que GRACE améliore la qualité et diminue les coûts, GRACE n'a pas été adopté par la majorité des ACO, contrairement à l'utilisation plus courante des AWV.

Basé sur notre hypothèse selon laquelle les patients ayant des besoins complexes nécessitent des visites de bien-être annuelles et un programme intégré de gestion des soins complexes (c.-à-d. AWV + GRACE) pour obtenir de meilleurs résultats de santé et un engagement de nos partenaires d'étude proposés à financer du personnel supplémentaire pour soutenir AWV + GRACE. prestation de soins, les enquêteurs prévoient d'étudier l'intervention AWV + GRACE telle que définie par les éléments suivants :

1. Les enquêteurs appliqueront une approche participative et co-concevront une stratégie de mise en œuvre optimale pour fournir efficacement des AWV structurés par rapport aux AWV avec des soins augmentés GRACE (AWV GRACE). Les commentaires des parties prenantes provenant des équipes cliniques du Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN), des responsables cliniques et communautaires et d'autres collaborateurs du système de santé éclaireront la formation et le fonctionnement des communautés de soutien à la mise en œuvre, l'encadrement de la mise en œuvre et l'assistance technique. Ce processus guidera les adaptations spécifiques de ces domaines de mise en œuvre pour les personnes âgées dans le besoin au sein d'une organisation de soins responsable (ACO) et des pratiques de soins primaires soutenues par Medicare Advantage.
2. Les enquêteurs évalueront les algorithmes ACO existants pour identifier les personnes âgées ayant des besoins complexes et déterminer quels critères sont les plus appropriés pour être inclus dans l'étude de dépistage et d'inscription dans deux cabinets de soins primaires du VHAN pour un essai pilote à réaliser (discuté ci-dessous). Sur la base des commentaires de nos groupes de travail de parties prenantes, les enquêteurs construiront des modèles statistiques et des voies de référence pour identifier plus précisément les populations de personnes âgées ayant des besoins élevés, affiner nos populations éligibles et confirmer nos exigences en matière de taille d'échantillon.
3. Les enquêteurs détermineront la faisabilité de mener un essai clinique comparatif d'efficacité de l'AWV structuré seul par rapport à l'AWV + GRACE dans deux cabinets de soins primaires au sein du Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN) en menant un essai pilote. Les cabinets de soins primaires VHAN désignés (N = 2) seront randomisés pour l'intervention (AWV GRACE) ou le bras témoin (AWV) et le personnel du cabinet sera formé pour réaliser l'intervention assignée selon le protocole.