Roční návštěvy wellness vs. Roční návštěvy wellness rozšířené o GRACE pro starší dospělé s vysokými potřebami – Fáze 1 (SPIRE1)

Ve Spojených státech tvoří polovinu nákladů na zdravotní péči 10 % pacientů. Mnozí z nich jsou starší dospělí s komplexními potřebami zdravotní a sociální péče (označovaní jako „starší dospělí s komplexními potřebami“). Lékaře navštěvují v průměru 9,6krát ročně, což je celkově 3krát častěji než starší dospělí. Pacienti, pečovatelé/partneři v péči vnímají péči jako matoucí a neorganizovanou (vyšetřovatelé zde budou označovat pečovatele a pečovatelské partnery zaměnitelně, což odráží preference našich hodnotitelů z řad zainteresovaných stran). Klinici v praxi primární péče a odpovědní vedoucí organizací péče (ACO) čelí kritickým dilematům, jak nejlépe pečovat o starší dospělé s komplexními potřebami. Zúčastněné strany pacientů poskytující zpětnou vazbu o preferovaných modelech péče se obávají fragmentované péče. Mnozí jsou také raději doma.

Důkazy naznačují, že optimální péče o starší dospělé s komplexními potřebami zahrnuje meziprofesní tým lékařů, sester, sociálních pracovníků a dalšího zdravotnického personálu ve spolupráci s pacienty a pečovatelskými partnery, aby poskytovali plány péče zaměřené na člověka, vedené geriatrickým hodnocením založeným na důkazech. Jen málo praxí primární péče poskytuje tento typ péče, ale Medicare ACO a další modely péče založené na hodnotách, jako jsou plány Medicare Advantage, mají dobrou pozici pro propojení klinických lékařů a poskytování podpory komplexním pacientům, jejich pečovatelům a partnerům péče. ACO jsou skupiny klinických lékařů, často sídlících ve zdravotnických systémech, kteří se podílejí na úsporách, pokud poskytují vysoce kvalitní péči. Na rozdíl od tradičních ujednání o platbách za služby odměňují platební modely v ACO efektivní péči zaměřenou na pacienta, která také minimalizuje neužitečnou (a někdy škodlivou) institucionální péči. ACO jsou dychtiví optimalizovat účinnou péči pro své pacienty s komplexními potřebami, ale nejlepší strategie nejsou známy. Zúčastněné strany ACO, které s námi spolupracují na vývoji tohoto návrhu, hledají účinné přístupy k péči o své starší dospělé pacienty s komplexními potřebami a hlásí připravenost zapojit se do procesů spolupráce při vývoji modelů alternativní péče. Medicare Advantage (nebo Medicare Part C) je kapituální forma péče založené na hodnotě, jejíž podíl na trhu mezi příjemci Medicare rychle roste.

V roce 2011 byly 1. ledna 2011 zavedeny výroční návštěvy wellness (AWV) jako benefit části B Medicare. AWV se snaží začlenit rutinní geriatrická hodnocení do praxe primární péče o starší dospělé za účelem vytvoření personalizovaného preventivního plánu (PPP), který bude s pacientem přezkoumán klinickým personálem primární péče. AWV mají požadované prvky, které musí řešit poskytovatel zdravotní péče, který pak účtuje poplatky CMS za správu těchto služeb. Existují však velké rozdíly v přístupu k podávání AWV (od osobních pohovorů s lékařem a nelékařem až po vyplnění pacientem nebo pečovatelem před návštěvou pomocí dotazníků s vlastní zprávou. Zatímco příjem klinickými lékaři se zrychlil, příjem je nižší u více starších dospělých, kteří čelí rozdílům v péči kvůli příjmu, rase a etnické příslušnosti. V ACO programu Medicare Shared Savings Program (MSSP) obdrželo v roce 2021 AWV 55 % příjemců. Přesto mezi dospělými ve věku 75–85 let, kteří měli duální nárok na Medicaid a Medicare, méně než polovina (42 %) obdržela AWV (analýza autorů tvrzení Institute for Accountable Care Medicare Part B). Kromě toho AWV v kanceláři nejsou nezbytně zaměřeny na vysoce potřebné, komplexní starší dospělé, kteří si zasluhují větší pozornost k jejich životnímu prostředí a potřebám dlouhodobé péče. Jen několik intervencí sledovalo studii robustnějšího AWV prováděného v domovech pacientů a spojeného s jasnými cestami geriatrické péče ve snaze efektivněji se orientovat v biopsychosociálních potřebách této stárnoucí populace.

Program Geriatric Resources and Assessment for the Care of Elders (GRACE) nabízí přístup založený na důkazech na podporu geriatrického hodnocení a plánování péče o komplexní pacienty, kteří dostávají AWV. GRACE je protokolovaný meziprofesionální model společného řízení, který byl vyvinut s cílem zlepšit pacientovu zkušenost s péčí, poskytnout pacientům a pečovatelům určený kontaktní bod, snížit náklady na využití a podpořit přetížené poskytovatele primární péče společným řízením komplexních pacientů. Plán péče byl vytvořen ve spolupráci (včetně pacientů a rodinných pečovatelů) pomocí protokolů GRACE pro běžné geriatrické stavy a poskytuje kontrolní seznam pro zajištění standardizovaného přístupu k péči. Protokoly GRACE byly také vyvinuty ve spolupráci s lékaři primární péče a řeší 12 běžných geriatrických stavů na podporu a doplnění primární péče: plánování péče v předstihu, udržování zdraví, léčba léků, potíže s chůzí/pády, podvýživa/úbytek hmotnosti, zrakové postižení, ztráta sluchu, demence, chronická bolest, inkontinence moči, deprese, zátěž pečovatele. I když byl GRACE prokázán v randomizované kontrolované studii mezi pacienty s vysokým rizikem pro nemocnici zlepšit kvalitu a snížit náklady, většina ACO GRACE nepřijala, na rozdíl od běžnějšího používání AWV.

Na základě naší hypotézy, že pacienti s komplexními potřebami vyžadují roční wellness návštěvy a integrovaný program řízení komplexní péče (tj. AWV + GRACE), aby dosáhli lepších zdravotních výsledků, a závazek našich navrhovaných partnerů ve studii financovat další zaměstnance na podporu AWV + GRACE poskytování péče, vyšetřovatelé plánují prostudovat intervenční AWV + GRACE, jak je definováno následujícími složkami:

1. Vyšetřovatelé použijí komunitní přístup a společně navrhnou optimální implementační strategii pro efektivní poskytování strukturovaných AWV vs. AWV s péčí rozšířenou GRACE (AWV GRACE). Vstup zainteresovaných stran z klinických týmů Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN), vedoucích klinických a komunitních vedoucích a dalších spolupracovníků zdravotnického systému bude informovat o vytváření a provozu komunit pro podporu implementace, koučování implementace a technické pomoci. Tento proces povede ke konkrétním úpravám těchto implementačních domén pro vysoce potřebné starší dospělé v rámci odpovědné organizace péče (ACO) a praktik primární péče podporovaných Medicare Advantage.
2. Vyšetřovatelé posoudí stávající algoritmy ACO pro identifikaci starších dospělých s komplexními potřebami a určí, která kritéria jsou nejvhodnější pro zahrnutí do studie pro screening a zařazení do dvou praxí primární péče v rámci VHAN pro provedení pilotní studie (probráno níže). Na základě informací od našich pracovních skupin zúčastněných stran sestaví vyšetřovatelé statistické modely a cesty doporučení, aby mohli přesněji identifikovat vysoce potřebné starší dospělé populace a zpřesnit naše způsobilé populace a potvrdit naše požadavky na velikost vzorku.
3. Vyšetřovatelé určí proveditelnost provedení klinické srovnávací studie účinnosti samotného strukturovaného AWV vs. AWV + GRACE ve dvou praxích primární péče v rámci Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN) provedením pilotní studie. Určené praktiky primární péče VHAN (N=2) budou randomizovány do intervence (AWV GRACE) nebo kontrolního ramene (AWV) a cvičný personál bude vyškolen k provedení přidělené intervence podle protokolu.