Coroczne wizyty wellness vs roczne wizyty wellness wzmocnione GRACE dla osób starszych o dużych potrzebach – faza 1 (SPIRE1)

W Stanach Zjednoczonych 10% pacjentów pokrywa połowę kosztów opieki zdrowotnej. Wiele z nich to osoby starsze o złożonych potrzebach w zakresie opieki zdrowotnej i społecznej (nazywane „osobami starszymi o złożonych potrzebach”). Do lekarza zgłaszają się średnio 9,6 razy w roku, czyli 3 razy częściej niż ogółem osoby starsze. Pacjenci, opiekunowie/partnerzy opieki postrzegają opiekę jako zagmatwaną i zdezorganizowaną (badacze będą tutaj zamiennie odnosić się do opiekunów i partnerów opieki, odzwierciedlając preferencje naszych recenzentów – zainteresowanych stron). Lekarze w praktykach podstawowej opieki zdrowotnej i liderzy organizacji odpowiedzialnej opieki (ACO) stoją przed poważnymi dylematami dotyczącymi tego, jak najlepiej opiekować się osobami starszymi ze złożonymi potrzebami. Zainteresowane strony będące pacjentami przekazujące informacje zwrotne na temat preferowanych modeli opieki martwią się fragmentarycznością opieki. Wiele osób woli także zostać w domu.

Dowody wskazują, że optymalna opieka nad osobami starszymi o złożonych potrzebach wymaga zaangażowania międzybranżowego zespołu lekarzy, pielęgniarek, pracowników socjalnych i innego personelu opieki zdrowotnej, we współpracy z pacjentami i partnerami w opiece, w celu zapewnienia planów opieki skoncentrowanych na osobie, kierując się oceną geriatryczną opartą na dowodach naukowych. Niewiele placówek podstawowej opieki zdrowotnej zapewnia tego typu opiekę, ale Medicare ACO i inne modele opieki oparte na wartościach, takie jak plany Medicare Advantage, są dobrze przygotowane do łączenia lekarzy i zapewniania wsparcia złożonym pacjentom, ich opiekunom i partnerom w opiece. ACO to grupy lekarzy, często przebywających w systemach opieki zdrowotnej, którzy dzielą się oszczędnościami, jeśli zapewniają opiekę wysokiej jakości. W przeciwieństwie do tradycyjnych ustaleń dotyczących płatności za usługę, modele płatności w ACO nagradzają skuteczną opiekę skupioną na pacjencie, która minimalizuje również nieprzydatną (a czasem szkodliwą) opiekę instytucjonalną. Ośrodki ACO pragną zoptymalizować skuteczną opiekę nad pacjentami o złożonych potrzebach, ale najlepsze strategie nie są znane. Interesariusze ACO współpracujący z nami przy opracowywaniu tej propozycji poszukują skutecznych podejść do opieki nad swoimi starszymi dorosłymi pacjentami ze złożonymi potrzebami i zgłaszają gotowość do zaangażowania się we wspólne procesy w celu opracowania alternatywnych modeli opieki. Medicare Advantage (lub Medicare Część C) to skrócona forma opieki opartej na wartości, której udział w rynku wśród beneficjentów Medicare szybko rośnie.

W 2011 r. 1 stycznia 2011 r. wprowadzono coroczne wizyty lekarskie (AWV) jako świadczenie Medicare Część B. AWV starają się włączyć rutynową ocenę geriatryczną do praktyk podstawowej opieki zdrowotnej nad osobami starszymi, aby opracować spersonalizowany plan profilaktyczny (PPP), który będzie omawiany z pacjentem przez personel kliniczny podstawowej opieki zdrowotnej. AWV zawierają wymagane elementy, którymi musi zająć się świadczeniodawca, który następnie wnosi do CMS opłaty za administrowanie tymi usługami. Istnieje jednak duże zróżnicowanie w podejściu do podawania AWV (od osobistych wywiadów z lekarzami i osobami niebędącymi lekarzami po wypełnianie ich przez pacjenta lub opiekuna przed wizytą przy użyciu kwestionariuszy samoopisowych). Chociaż zainteresowanie lekarzy przyspieszyło, jest ono niższe w przypadku większej liczby starszych osób dorosłych, które borykają się z różnicami w opiece ze względu na dochody, rasę i pochodzenie etniczne. W programie ACO Medicare Shared Savings Program (MSSP) 55% beneficjentów otrzymało AWV w 2021 r. Jednak wśród dorosłych w wieku 75–85 lat, którzy podwójnie kwalifikowali się do Medicaid i Medicare, mniej niż połowa (42%) otrzymała AWV (analiza autorów dotycząca roszczeń Institute for Accountable Care Medicare Part B). Ponadto domy AWV zlokalizowane w biurach niekoniecznie są skierowane do starszych osób dorosłych o dużych potrzebach i złożonych problemach, które wymagają bardziej szczegółowej uwagi na swoim środowisku życia i potrzebach w zakresie opieki długoterminowej. W niewielu interwencjach kontynuowano badania nad solidniejszymi AWV przeprowadzanymi w domach pacjentów i powiązanymi z przejrzystymi ścieżkami opieki geriatrycznej w celu skuteczniejszego zaspokajania potrzeb biopsychospołecznych tej starzejącej się populacji.

Program Zasoby i ocena geriatryczna opieki nad osobami starszymi (GRACE) oferuje oparte na dowodach podejście wspierające ocenę geriatryczną i planowanie opieki nad złożonymi pacjentami otrzymującymi AWV. GRACE to protokołowany, międzybranżowy model wspólnego zarządzania, opracowany w celu poprawy komfortu pacjentów w zakresie opieki, zapewnienia pacjentom i opiekunom wyznaczonego punktu kontaktowego, zmniejszenia kosztów użytkowania oraz wsparcia przeciążonych świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej poprzez współzarządzanie złożonymi pacjentami. Plan opieki został opracowany wspólnie (łącznie z pacjentami i opiekunami rodzinnymi) przy użyciu protokołów GRACE dla typowych schorzeń geriatrycznych i zawiera listę kontrolną zapewniającą standardowe podejście do opieki. Protokoły GRACE zostały również opracowane we współpracy z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej i dotyczą 12 typowych schorzeń geriatrycznych, aby wspierać i uzupełniać podstawową opiekę zdrowotną: planowanie opieki z wyprzedzeniem, utrzymanie zdrowia, zarządzanie lekami, trudności w chodzeniu/upadki, niedożywienie/utrata masy ciała, upośledzenie wzroku, utrata słuchu, demencja, przewlekły ból, nietrzymanie moczu, depresja, obciążenie opiekunem. Chociaż w randomizowanym, kontrolowanym badaniu przeprowadzonym wśród pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wykazano, że GRACE poprawia jakość i obniża koszty leczenia szpitalnego, większość ACO nie przyjęła GRACE, w przeciwieństwie do bardziej powszechnego stosowania AWV.

W oparciu o naszą hipotezę, że pacjenci ze złożonymi potrzebami wymagają corocznych wizyt w centrum odnowy biologicznej i zintegrowanego programu zarządzania kompleksową opieką (tj. AWV + GRACE), aby osiągnąć lepsze wyniki zdrowotne, oraz zaangażowanie proponowanych przez nas partnerów badania w celu sfinansowania dodatkowego personelu wspierającego AWV + GRACE świadczenia opieki, badacze planują zbadać interwencję AWV + GRACE zgodnie z definicją następujących elementów:

1. Badacze zastosują podejście angażujące społeczność i wspólnie opracują optymalną strategię wdrażania w celu skutecznego dostarczania ustrukturyzowanych AWV w porównaniu z AWV z opieką wzmocnioną GRACE (AWV GRACE). Informacje od zainteresowanych stron pochodzące z zespołów klinicznych Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN), liderów klinicznych i społecznych oraz innych współpracowników systemu opieki zdrowotnej będą stanowić podstawę do tworzenia i działania społeczności wspierających wdrażanie, coachingu wdrożeniowego i pomocy technicznej. Proces ten pokieruje konkretnymi adaptacjami tych dziedzin wdrożeniowych dla osób starszych o dużych potrzebach w ramach organizacji odpowiedzialnej opieki (ACO) i praktyk podstawowej opieki zdrowotnej wspieranych przez Medicare Advantage.
2. Badacze ocenią istniejące algorytmy ACO służące identyfikacji osób starszych ze złożonymi potrzebami i określą, które kryteria są najodpowiedniejsze do włączenia do badania w celu przeprowadzenia badań przesiewowych i zapisów do dwóch przychodni podstawowej opieki zdrowotnej w ramach VHAN w celu przeprowadzenia badania pilotażowego (omówione poniżej). W oparciu o informacje otrzymane od naszych grup roboczych zainteresowanych stron badacze utworzą modele statystyczne i ścieżki skierowań, aby dokładniej zidentyfikować populacje osób starszych o dużych potrzebach oraz udoskonalić kwalifikujące się populacje i potwierdzić nasze wymagania dotyczące wielkości próby.
3. Badacze określą wykonalność przeprowadzenia klinicznego badania porównawczego skuteczności samego ustrukturyzowanego AWV w porównaniu z AWV + GRACE w dwóch przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej w ramach Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN), przeprowadzając badanie pilotażowe. Wyznaczone praktyki podstawowej opieki zdrowotnej VHAN (N=2) zostaną losowo przydzielone do interwencji (AWV GRACE) lub ramienia kontrolnego (AWV), a personel przychodni zostanie przeszkolony w zakresie zapewniania przypisanej interwencji zgodnie z protokołem.