Visitas anuais de bem-estar versus visitas anuais de bem-estar aumentadas pelo GRACE para idosos com grandes necessidades - Fase 1 (SPIRE1)

Nos Estados Unidos, 10% dos pacientes representam metade dos custos dos cuidados de saúde. Muitos destes são idosos com necessidades complexas de saúde e assistência social (referidos como “idosos com necessidades complexas”). Eles consultam um médico em média 9,6 vezes por ano, 3 vezes mais frequentemente do que os adultos mais velhos em geral. Pacientes, cuidadores/parceiros de cuidados vivenciam o cuidado como confuso e desorganizado (os investigadores irão referir-se a cuidadores e parceiros de cuidados de forma intercambiável aqui, refletindo as preferências de nossos revisores das partes interessadas). Os médicos em práticas de cuidados primários e os líderes de organizações de cuidados responsáveis ​​(ACOs) enfrentam dilemas críticos sobre a melhor forma de cuidar de idosos com necessidades complexas. As partes interessadas dos pacientes que fornecem feedback sobre os modelos de cuidados preferidos preocupam-se com a fragmentação dos cuidados. Muitos também preferem ficar em casa.

As evidências sugerem que os cuidados ideais aos idosos com necessidades complexas envolvem uma equipa interprofissional de médicos, enfermeiros, assistentes sociais e outros profissionais de saúde, em parceria com pacientes e parceiros de cuidados, para fornecer planos de cuidados centrados na pessoa, orientados por avaliações geriátricas baseadas em evidências. Poucas práticas de cuidados primários prestam este tipo de cuidados, mas os ACOs da Medicare e outros modelos de cuidados baseados em valor, como os planos Medicare Advantage, estão bem posicionados para ligar os médicos e fornecer apoio a pacientes complexos, aos seus cuidadores e parceiros de cuidados. Os ACO são grupos de médicos, muitas vezes alojados em sistemas de saúde, que partilham as poupanças se prestarem cuidados de alta qualidade. Ao contrário dos acordos tradicionais de pagamento de taxas por serviço, os modelos de pagamento nos ACO recompensam cuidados eficientes e centrados no paciente, que também minimizam cuidados institucionais inúteis (e por vezes prejudiciais). Os ACOs estão ansiosos para otimizar o atendimento eficaz aos seus pacientes com necessidades complexas, mas as melhores estratégias são desconhecidas. As partes interessadas da ACO que trabalham connosco no desenvolvimento desta proposta procuram abordagens eficazes para cuidar dos seus pacientes idosos com necessidades complexas e relatam disponibilidade para se envolverem em processos colaborativos para desenvolver modelos de cuidados alternativos. O Medicare Advantage (ou Medicare Parte C) é uma forma capitalizada de cuidados baseados em valor, que está crescendo rapidamente em participação de mercado entre os beneficiários do Medicare.

Em 2011, as Visitas Anuais de Bem-Estar (AWVs) foram introduzidas como um benefício do Medicare Parte B em 1º de janeiro de 2011. As AWVs procuram incorporar avaliações geriátricas de rotina nas práticas de cuidados primários de idosos para produzir um Plano Preventivo Personalizado (PPP) a ser revisto com o paciente pela equipa clínica de cuidados primários. Os AWV exigem elementos que precisam de ser abordados por um prestador de cuidados de saúde, que depois apresenta encargos ao CMS pela administração destes serviços. No entanto, há uma grande variação na abordagem de administração da AWV (desde entrevistas presenciais por médicos e não-médicos até o preenchimento pelo paciente ou cuidador antes da visita usando questionários de autorrelato). Embora a adesão por parte dos médicos tenha acelerado, a adesão é menor para mais idosos que enfrentam disparidades nos cuidados devido ao rendimento, raça e etnia. Nos ACOs do Programa de Poupança Compartilhada do Medicare (MSSP), 55% dos beneficiários receberam um AWV em 2021. No entanto, entre os adultos de 75 a 85 anos de idade que eram duplamente elegíveis para Medicaid e Medicare, menos da metade (42%) recebeu um AWV (análise dos autores das reivindicações do Institute for Accountable Care Medicare Parte B). Além disso, os AWV baseados em consultórios não são necessariamente orientados para idosos complexos e de alta necessidade, que merecem uma atenção mais diferenciada ao seu ambiente de vida e às necessidades de cuidados longitudinais. Poucas intervenções buscaram o estudo de uma AWV mais robusta conduzida nas casas dos pacientes e vinculada a caminhos claros de cuidados geriátricos, em um esforço para navegar de forma mais eficaz pelas necessidades biopsicossociais desta população idosa.

O Programa Geriátrico de Recursos e Avaliação para o Cuidado de Idosos (GRACE) oferece uma abordagem baseada em evidências para apoiar a avaliação geriátrica e o planejamento de cuidados para pacientes complexos que recebem AWVs. GRACE é um modelo de cogestão interprofissional protocolizado que foi desenvolvido para melhorar a experiência de atendimento do paciente, fornecer aos pacientes e cuidadores um ponto de contato designado, reduzir custos de utilização e apoiar prestadores de cuidados primários sobrecarregados por meio do cogerenciamento de pacientes complexos. O plano de cuidados foi construído de forma colaborativa (incluindo pacientes e cuidadores familiares) usando protocolos GRACE para condições geriátricas comuns e fornece uma lista de verificação para garantir uma abordagem padronizada de cuidados. Os protocolos GRACE também foram desenvolvidos em parceria com médicos de cuidados primários e abordam 12 condições geriátricas comuns para apoiar e complementar os cuidados primários: planeamento antecipado de cuidados, manutenção da saúde, gestão de medicamentos, dificuldade em caminhar/quedas, desnutrição/perda de peso, deficiência visual, perda auditiva, demência, dor crônica, incontinência urinária, depressão, sobrecarga do cuidador. Embora o GRACE tenha sido demonstrado em um ensaio clínico randomizado entre pacientes de alto risco para hospitalização para melhorar a qualidade e diminuir custos, o GRACE não foi adotado pela maioria dos ACOs, em contraste com o uso mais comum de AWVs.

Com base na nossa hipótese de que pacientes com necessidades complexas requerem visitas anuais de bem-estar e um programa integrado de gestão de cuidados complexos (ou seja, AWVs + GRACE) para alcançar melhores resultados de saúde e um compromisso dos nossos parceiros de estudo propostos para financiar pessoal adicional para apoiar AWV + GRACE prestação de cuidados, os investigadores planejam estudar a intervenção AWVs + GRACE conforme definido pelos seguintes componentes:

1. Os investigadores aplicarão uma abordagem engajada na comunidade e co-projetarão uma estratégia de implementação ideal para fornecer eficazmente AWVs estruturados vs. AWVs com cuidado aumentado por GRACE (AWV GRACE). As contribuições das partes interessadas das equipes clínicas da Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN), líderes clínicos e comunitários e outros colaboradores do sistema de saúde informarão a formação e operação de comunidades de apoio à implementação, treinamento de implementação e assistência técnica. Este processo orientará adaptações específicas destes domínios de implementação para idosos com elevadas necessidades no âmbito da organização de cuidados responsáveis ​​(ACO) e das práticas de cuidados primários apoiadas pelo Medicare Advantage.
2. Os investigadores avaliarão os algoritmos ACO existentes para identificar idosos com necessidades complexas e determinar quais critérios são mais apropriados para inclusão no estudo para triagem e inscrição em duas clínicas de atenção primária dentro do VHAN para um ensaio piloto a ser realizado (discutido abaixo). Com base nas contribuições de nossos grupos de trabalho de partes interessadas, os investigadores construirão modelos estatísticos e caminhos de referência para identificar com mais precisão as populações de idosos com alta necessidade e refinar nossas populações elegíveis e confirmar nossos requisitos de tamanho de amostra.
3. Os investigadores determinarão a viabilidade de conduzir um ensaio clínico de eficácia comparativa de AWV estruturado sozinho vs. AWV + GRACE em duas práticas de cuidados primários dentro da Vanderbilt Health Affiliated Network (VHAN), conduzindo um ensaio piloto. As práticas de cuidados primários designadas do VHAN (N = 2) serão randomizadas para a intervenção (AWV GRACE) ou o braço de controle (AWV) e a equipe da prática será treinada para realizar a intervenção designada de acordo com o protocolo.