アカラシア治療のための内視鏡的筋切開術とロボットによる筋切開術の比較 (ERMA)

アカラシアは、食道本体の蠕動運動の喪失とともに、食道胃接合部 (EGJ) の弛緩障害を引き起こす、筋層神経叢の変性を特徴とする原因不明の原発性食道運動障害です。 アカラシアを診断するための標準的な基準は、食道体の蠕動運動の欠如とともにEGJの不完全な弛緩を示す高解像度の食道内圧測定です。 これらの異常は通常、主な症状として嚥下障害と逆流を引き起こします。 アカラシアの 3 つのサブタイプは、食道本体の高解像度マノメトリーの所見に基づいて定義されています。食道内圧が低い I 型または古典的なアカラシア、汎食道加圧を伴う II 型、および高振幅の痙性収縮を伴う III 型です。

この病状に対してはさまざまな治療選択肢が報告されており、外科的（腹腔鏡下ヘラー筋切術、LHM）または内視鏡的（経口内視鏡的筋切術、POEM）にかかわらず、空気圧拡張（PD）および筋切開術が第一選択と考えられています。 PD は世界中で最も頻繁に行われている治療法であり、長期的な有効性は 50 ～ 93% であると報告されていますが、一般に複数回のセッションが必要な処置です。 一方、逆流防止処置と組み合わせた LHM は、より侵襲的であるにもかかわらず、ほとんどの場合、1 回の治療セッションのみを必要とし、71% ～ 92% の成功率をもたらす治療法です。 POEM は最近登場した手法ですが、将来のコホートにおける成功率は 90% を超えることもあります。

治療結果はアカラシアのサブタイプに依存することが複数の研究で示されています。 利用可能なデータに基づいて、空気圧拡張、腹腔鏡下ヘラー筋切開術、および POEM は、アカラシア I 型および II 型に効果的であると考えられていますが、POEM はアカラシア III 型の好ましい治療法として浮上しています。近位拡張筋切開術。 アカラシア治療の低侵襲性代替手段としての POEM の登場により、期待は大きく変わり、世界中の多くの施設であらゆる種類のアカラシアの治療に POEM が日常的に使用されるようになりました。 近年、いくつかのメタ分析を含む、POEM の有効性を検証する大量のデータがあります。 前向きコホートにおける POEM の成功率は 90% 以上であり、すべてのアカラシア サブタイプにわたって維持されています。 POEM と LHM を比較した 2 件のランダム化研究が発表されており、これら 2 つの介入の有効性と安全性を比較評価し、どちらをこれらの患者の治療の第一選択にすべきかを決定する枠組みを提供しています。 これらのデータから、2 つの処置は中期的には同じ臨床結果をもたらすと思われます。

しかし、POEM が直面する主な問題は、処置後の逆流の存在です。 逆流疾患の発生率は、噴門形成術を伴う LHM と比較して、POEM 後の方が有意に高いようですが、これらの患者における逆流の存在を評価する方法は研究によって異なり、この発生率は手術後 1 年で減少する可能性があるようです。

近年、ロボット支援技術の応用がますます拡大しています。 ロボットヘラー筋切術 (RHM) は、従来の腹腔鏡検査に代わる低侵襲アプローチとして提案されています。 しかし、ロボットによるアプローチに伴うコストの増加、手術時間の延長、触覚フィードバックの喪失については疑問があります。 最近の系統的レビューでは、臨床結果および関連する罹患率および死亡率の点で従来の腹腔鏡検査と同等の結果が得られる代替手段としてこの腹腔鏡検査が提案されています。 さらに、ロボットによるアプローチにより、処置中の粘膜穿孔率が低下すると考えられます。これは、この技術が筋肉層の解剖において提供する精度の向上に関連している可能性があります。精度は 0 ～ 1% の範囲であり、同等です。 POEM が提供するものと同等ですが、LHM よりも低くなります。

したがって、POEM と RHM は短期的には同等の結果をもたらす可能性がありますが、中長期的な結果については明確な確実性はありません。 同様に、両方の手術における術後の逆流結果を確認する研究は不足しています。

研究の目的は、RHM の臨床結果と生活の質の結果を評価し、アカラシアの治療における POEM の結果と比較することです。