Endoskopisk versus robotmyotomi for behandling av akalasi (ERMA)

Akalasia er en primær esophageal motorisk lidelse av ukjent etiologi karakterisert ved degenerasjon av myenteric plexus, noe som resulterer i nedsatt avslapning av esophagogastric junction (EGJ), sammen med tap av peristaltikk i esophageal kroppen. Standardkriteriene for diagnostisering av akalasi er høyoppløselig esophageal manometri, som viser ufullstendig avslapning av EGJ sammen med fravær av esophageal body peristaltikk. Disse anomaliene forårsaker vanligvis dysfagi og oppstøt som hovedsymptomene. Tre undertyper av akalasi er definert basert på funn av høyoppløselig manometri i spiserørskroppen: type I eller klassisk akalasi med lavt intraøsofagealt trykk, type II med panesophageal trykksetting og type III med spastiske sammentrekninger med høy amplitude.

Ulike behandlingsalternativer er beskrevet for denne patologien, hvor pneumatisk dilatasjon (PD) og myotomi anses som førstelinje, enten det er kirurgisk (laparoskopisk Heller-myotomi, LHM) eller endoskopisk (peroral endoskopisk myotomi, POEM). PD er den hyppigst utførte behandlingen på verdensbasis med en rapportert langtidseffektivitet mellom 50-93 %, selv om det generelt er en prosedyre som krever flere økter. På den annen side er LHM kombinert med en antirefluksprosedyre en behandling som, til tross for at den er mer invasiv, i de fleste tilfeller bare krever én behandlingsøkt og tilbyr suksessrater på 71 % til 92 %. POEM er en nylig fremvoksende prosedyre, men med en suksessrate i potensielle kohorter som noen ganger overstiger 90 %.

Flere studier har vist at behandlingsresultater avhenger av undertypen av akalasi. Basert på tilgjengelige data antas pneumatisk dilatasjon, laparoskopisk Heller-myotomi og POEM å være effektive for akalasi type I og II, mens POEM har dukket opp som den foretrukne behandlingen for akalasi type III, som antas å være relatert til evnen til å utføre en proksimal utvidet myotomi. Ankomsten av POEM som et mindre invasivt alternativ for behandling av akalasi har revolusjonert forventningene til det punktet at det har blitt en rutineprosedyre i mange sentre rundt om i verden som bruker det til behandling av alle typer akalasi. De siste årene er det en stor mengde data som undersøker effektiviteten til POEM, inkludert flere metaanalyser. Suksessraten for POEM i potensielle kohorter har vært større enn 90 % og har blitt opprettholdt på tvers av alle achalasia-undertyper. Det er publisert to randomiserte studier som sammenligner POEM med LHM, og gir et rammeverk for å evaluere den komparative effekten og sikkerheten til disse to intervensjonene og for å bestemme hvilken som bør være førstelinje for behandling av disse pasientene. Med disse dataene ser det ut til at de to prosedyrene gir de samme kliniske resultatene på mellomlang sikt.

Imidlertid er hovedproblemet som POEM står overfor, tilstedeværelsen av refluks etter prosedyren. Forekomsten av reflukssykdom ser ut til å være betydelig høyere etter POEM sammenlignet med LHM med fundoplikasjon, men måten å evaluere tilstedeværelsen av refluks hos disse pasientene på varierer mellom studiene og det ser ut til at denne forekomsten kan avta ett år etter prosedyren.

De siste årene har det vært en økende utvidelse av anvendelsen av robotassistert teknologi. Robotic Heller myotomi (RHM) har blitt foreslått som en alternativ minimalt invasiv tilnærming til tradisjonell laparoskopi. Det er imidlertid tvil om økte kostnader, lengre kirurgiske tider og tap av taktil tilbakemelding knyttet til robottilnærmingen. En fersk systematisk oversikt foreslår det som et alternativ med sammenlignbare resultater med konvensjonell laparoskopi når det gjelder kliniske resultater og tilhørende sykelighet og dødelighet. Videre ser det ut til at robottilnærmingen gir en reduksjon i frekvensen av slimhinneperforering under prosedyren som kan relateres til den større presisjonen som denne teknikken tilbyr i disseksjonen av muskellaget, som varierer mellom 0-1 % og er sammenlignbar. til det som tilbys av POEM, men lavere enn LHM.

Derfor kan POEM og RHM ha sammenlignbare resultater på kort sikt, men det er ingen klar sikkerhet om resultatene på mellomlang sikt. Likeledes er det mangel på studier som bekrefter postoperative refluksresultater i begge prosedyrene.

Formålet med studien er å evaluere de kliniske resultatene og livskvalitetsresultatene til RHM og sammenligne dem med resultatene av POEM ved behandling av akalasi.